宫腔镜联合超声在早孕药流后妊娠物残留中的应用

王传杰，魏 岩（通信作者）

（南京医科大学附属苏州科技城医院妇产科 江苏 苏州 215000）

早孕终止妊娠的方式以药流为主，其优势是操作简单，对日常生活影响较小；不足有较高的妊娠残留风险，妊娠残留物残存在宫腔内可导致阴道持续出血[1]。如未加重视甚至可引起宫腔感染、宫腔粘连等情况，诱发大出血、不孕症等的发生，影响患者远期预后。并且近年来药流人次不断增多，使得妊娠残留物问题更为凸显，因此研究如何治疗药流后妊娠物残留具有重要社会价值。目前应对药流后妊娠残留的主流方式是通过超声明确妊娠物残留情况，再以清宫术清除残留[2]。但该处理方式还存在一些问题，比如部分患者会再次出现清宫后妊娠物残留的问题，需行二次清宫，给患者生理、心理造成严重负面影响[3]。宫腔镜下引导可视清宫术是一种新型清宫方式，由于有宫腔镜的引导，术野更为清晰，能帮助医师完成更彻底的清宫，有效减少清宫损伤的同时降低并发症发生的风险[4]。本次研究探讨宫腔镜联合超声在早孕药流后妊娠物残留中应用效果，以本院收治的78例患者为研究对象，探讨宫腔镜联合超声在早孕药流后妊娠残留中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南京医科大学附属苏州科技城医院2019年2月—2021年2月收治的早孕药流后妊娠物残留患者78例开展研究，将其随机分为对照组和观察组，各39例。对照组患者年龄20～40岁，平均（30.49±5.82）岁；流产次数1～4次，平均（2.21±0.76）次；流产至就诊时间3～17 d，平均（7.68±3.20）d。观察组患者年龄20～40岁，平均（30.29±5.76）岁；流产次数1～4次，平均（2.28±0.78）次；流产至就诊时间3～15 d，平均（7.42±3.14）d。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），存在可比性。

纳入标准：①早孕后行药流终止妊娠，药流后1～2 w门诊复诊主诉阴道出血未净；②患者知情本次研究，签署研究告知书。排除标准：①年龄＞40岁者；②患者合并重大疾病，包括心脑血管疾病、消化系统疾病、神经系统疾病、免疫系统疾病等；③非药物引流的患者；④合并精神分裂症、双相情感障碍等疾病。

1.2 方法

对照组：完善各项妇科检查及血常规检查，明确是否存在宫腔感染等；飞利浦HD11（型号：Philips HD11）彩色超声行超声检查了解宫腔内有无妊娠组织残留，确认妊娠物残留的位置、大小、粘连情况等。在超声检查完成后，目视下进行清宫术治疗。

观察组：完善各项妇科检查及血常规检查，采用与对照组同等方式使用彩色多普勒超声对妊娠物残留进行检测，确认妊娠物残留情况后，再以宫腔镜引导完成可视清宫术。宫腔镜设备使用Karl STORZ IMAGE 1PUREHD，膨宫液使用0.9%氯化钠注射液。首先向宫腔内置入宫腔镜，然后对宫腔内情况进行观测，找到妊娠残留物位置，定位残留物的位置，明确残留物的颜色、大小、性质。若残留物体积小，且组织粘连不紧密，可直接使用宫腔镜电切刀切除残留物组织；若残留物体积大，且组织粘连紧密，则将宫腔镜退出宫腔，以卵圆钳夹、习惯吸刮的方式处理残留物，吸刮完后再次置入宫腔镜，若依然存在残留物，可使用刮匙重复刮宫，直至宫腔内无残留后结束手术。

1.3 观察指标

①统计患者清宫术术中出血量，采用称重法计算；其次统计患者手术时间。②对患者维持随访，统计阴道出血的持续时间，对比患者术后阴道出血的持续情况。③统计清宫术术后并发症发生情况，包括月经异常、腹痛、再次妊娠物残留。④对比两组清宫术的治疗疗效。其中治愈：术后无妊娠物残留，阴道出血持续时间＜7 d，无重大并发症发生；显效：术后无妊娠物残留，阴道出血持续时间7～14 d；无效：术后依然存在妊娠物残留。治疗总有效率=（治愈+显效）例数/本组总例数×100%。⑤采集患者静脉空腹血，应用电化学发光法进行性激素的检测，试剂盒德国Roche公司产品。检测的指标为人绒毛促性腺激素（hCG）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。计量资料采用均值±标准差（± s）表示，行t检验；计数资料采用频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组清宫术治疗情况对比

观察组术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组清宫术治疗情况对比（ ± s）

表1 两组清宫术治疗情况对比（ ± s）

组别 例数 术中出血量/mL 手术时间min观察组 39 38.41±11.64 35.34±12.85对照组 39 50.25±11.78 44.31±11.67 t 4.465 3.227 P 0.000 0.002

2.2 两组阴道流血持续时间对比

观察组术后阴道流血持续时间中大于2 w的患者少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组阴道流血持续时间对比[n（%）]

2.3 两组术后并发症发生率对比

观察组术后月经异常、腹痛、再次妊娠物残留等总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后并发症发生率对比[n（%）]

2.4 两组治疗总有效率对比

观察组治疗总有效率为100.00%（39/39），显著高于对照组的87.18%（34/39）（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗总有效率对比[n（%）]

2.5 两组性激素水平变化对比

术前两组性激素指标hCG对比差异不显著（P＞0.05）；观察组术后1 w、2 w hCG水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组hCG指标水平变化对比（ ± s，IU/L）

表5 两组hCG指标水平变化对比（ ± s，IU/L）

3 讨论

药物引流是孕早期终止妊娠的主要方式，米非司酮联合米索前列醇的方案近年来在临床广泛应用[5]。在注射或口服引流药物后，可促进子宫蜕膜坏死、宫颈软化，继而使子宫收缩增加，促进胚胎的排出。药物流产适用于5～7周的引产，其优势是不借助刮宫手术达到人工流产的目的，引产后恢复时间也较短[6]。但药物引产有失败的风险，且还可能导致妊娠残留物残存在宫腔内，引起出血、腹痛等。

早孕药物流产妊娠物残留的患者在临床较为常见，此类患者如未及时得到有效诊治，会继发感染，甚至导致大出血，威胁患者的健康和生命安全。目前主流治疗方式是通过超声检测评估宫内妊娠残留物的情况，再择期行清宫术治疗。但该方式需要医师凭借操作经验实施刮宫，彻底性难以保障；其次由于不是目视下开展刮宫，对子宫的损伤也难以避免，因此还存在并发症风险高的问题[7]。

鉴于此临床一直在改进治疗方式，近年来宫腔镜逐渐应用于此类患者的治疗中。宫腔镜检查宫腔内的情况更为准确和直观，医师可在清宫过程中借助宫腔镜影像，确认宫内妊娠组织残留的具体情况，继而准确定位，开展更为精准的刮宫操作；同时借助宫腔镜也能够观察到是否彻底清除妊娠残留物，获得更理想清宫效果[8]。在宫腔镜下宫内残留妊娠物组织可表现为黄白色、棕黄色病灶，少部分可表现为白色毛绒状物，由于颜色的差异是受到残留时间的影响，因此在观察到颜色后可评估残留物的时间[9]。而形状的不同则主要是受到坏死、变性程度的影响，因而通过病灶形状还可评价患者病灶的坏死、变性情况[10]。医师在了解到上述信息后，可选择合理的切除、剔除方式，继而在保障彻底清宫的前提下减少手术创伤。

本次研究结果显示观察组术中出血量显著少于对照组，手术时间显著短于对照组（P＜0.05），提示在宫腔镜引导下开展清宫术能有效减少出血，并缩短手术时间，分析其原因是因为在宫腔镜的引导下有更清晰的术野，能够使清宫的相关操作更为精准，继而减少医源性的创伤，并且良好术野的支持下还能提升手术效率，缩短手术时间。观察组术后阴道流血持续时间中大于2 w的患者显著少于对照组（P＜0.05），提示宫腔下行清宫术能避免术后长时间持续出血，其原因主要在于在宫腔镜的引导下清宫可有效避免妊娠物残留，也能减少手术创伤，因此不规律出血的时间维持更短。本次研究还对比两组患者的并发症发生情况，结果显示观察组术后月经异常、腹痛、再次妊娠物残留等总发生率显著低于对照组（P＜0.05），说明在宫腔镜下行清宫术治疗可有效减少术后并发症的发生，其原因在于宫腔镜下可清晰分辨妊娠残留物组织，继而开展更为精准的清宫操作，减少对宫腔的损伤，继而显著降低并发症的风险。基于以上原因，观察组获得更高的治疗总有效率，治疗总有效率达到100.00%，远高于对照组（P＜0.05），证实以宫腔镜引导完成清宫术治疗妊娠物残留具有极高的应用价值。宫腔镜下清宫术治疗妊娠无残留的优势主要包括两部分：首先是更为精确的操作，可有效减轻清宫创伤，由此降低并发症风险；其次更为精确的操作，也能使清宫更为彻底，获得更理想的治疗效果[11]。

在本次研究中还对比患者术后hCG水平的变化，结果显示术后1 w、2 w观察组hCG低于对照组，提示在宫腔镜引导下实施清宫术可减少对性激素分泌的影响，尽快恢复正常月经周期。hCG主要由胎盘组织分泌，一般在流产后21 d恢复正常水平，本次研究中观察组术后1 w、2 w低于对照组，提示恢复更理想；而对照组患者因术后妊娠物残留问题有部分患者依然未得到彻底解决，影响hCG恢复正常，使得在术后1 w、2 w的对照组中高于对照组。

综上所述，通过超声进行初检，并在宫腔镜引导下实施清宫术治疗早孕药流后妊娠残留物能获得理想的治疗效果，具有恢复快、并发症少等优势，值得推广。本次研究的不足之处在于病例数量尚较少，这可能对研究结果的客观性产生负面影响，因此在今后的研究中将继续补充更多的病例，保障研究客观性。