探讨经阴道四维子宫输卵管超声造影技术在女性不孕症诊断及治疗中的应用价值

范 宇，黄 微，肖 杨，沈 晨

（1贵州中医药大学第二附属医院超声医学科 贵州 贵阳 550003）

（2贵阳市妇幼保健院超声医学科 贵州 贵阳 550002）

病因学研究显示，盆腔疾病、排卵功能异常是导致不孕症发生的主要原因，其中输卵管因素是不孕症发生最为重要、直接的病因[1-3]。既往研究表明，输卵管异常所致不孕症约占25%～30%，准确评价女性输卵管通畅性对不孕症病因的明确以及不孕症的针对性治疗具有重要的临床意义[4]。腹腔镜检查是目前临床评价输卵管通畅性与诊断不孕症最为直接、可靠的方式，是评价输卵管通畅性的金标准，但腹腔镜下输卵管探查存在一定的医源性损伤，且在检查可重复性以及动态评估方面存在较大的缺陷[5-6]。超声造影检查是近年来临床应用评价女性输卵管通畅性的常用方法，具有无创、安全、方便、快捷的优势。本研究旨在探讨经阴道四维子宫输卵管超声造影技术在女性不孕症诊断及治疗中的应用价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年4月—2022年2月贵州中医药大学第二附属医院及贵阳市妇幼保健院因不孕不育而行宫腹腔镜输卵管探查及四维子宫输卵管超声造影检查的34例患者作为研究对象。纳入标准：①同房1年内，未采取避孕措施而无妊娠的女性，明确诊断不孕症；②能够自愿、积极配合检查与治疗；③均进行宫腹腔镜输卵管探查及四维子宫输卵管超声造影检查。排除标准：①男方不育；②既往盆腔重大创伤或手术史；③严重妇科疾病；④家族遗传病史；⑤免疫功能障碍。患者年龄最小24岁，最大39岁，平均年龄（29.8±4.8）岁；不孕时间1～7年，平均不孕时间（2.9±1.0）年；明确诊断原发性不孕15例，继发性不孕19例，存在既往异位妊娠史6例。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 方法

经阴道四维子宫输卵管超声造影检查方法。（1）检查时间选在月经干净后3～7 d时，检查前3 d禁止性生活，所有患者均接受经阴道四维子宫输卵管超声造影检查，采用GE Voluson E8、迈瑞彩超仪Resona R9及 Resona 8进行检查，其中腔内容积探头机械指数为0.14，造影中心频率为（6.0～9.0）MHz，造影剂选用Bracco声诺维。将18 mL生理盐水与2 mL声诺维充分震荡混匀后备用。患者取膀胱截石位，消毒铺巾后将一次性宫腔通液造影管置于宫腔内，抽取1.5～2.0 mL生理盐水注入水囊内并调整水囊位置，使其位于宫腔中下段，轻拉水囊确认位置固定。（2）造影检查前需将5 mL生理盐水经一次性宫腔通液造影管注入宫腔，超声观察子宫宫腔的形态与粘连情况，并观察双侧输卵管的基本形态与走行方向，调整角度后调大扫描框与角度，随后切换至4D模式，经阴道缓慢向患者宫腔内注入10～20 mL造影剂，随后超声下观察造影剂在患者宫腔的流动以及盆腔内弥散情况，采集动态容积数据存储，同时记录造影剂推注压力以及造影剂反流情况，结合容积成像法评价宫腔以及输卵管的具体形态，同时结合二维及三维图像作出超声诊断。（3）①如果造影剂在注射过程中没有阻力且没反流，宫腔内图像显示清晰光整，造影剂可在输卵管内快速到达伞端，呈瀑布状溢入盆腔、弥散分布，卵巢周围可见均匀分布的造影剂，此时可诊断为输卵管通畅。②造影剂注入过程中存在一定的阻力，并存在一定的反流现象，造影剂在宫腔与输卵管内流动速度较为缓慢，输卵管虽全程可显示，但显影时间较长、走行迂曲且僵硬，局部可见不同程度狭窄、纤细等，造影剂在伞端可有少量的溢出，卵巢周围可见造影剂回声，但在盆腔内弥散分布较少且不均匀，可诊断为输卵管通而不畅。③造影剂注入过程中阻力较大且存在严重反流现象，宫腔内膨胀、饱满，输卵管显示中断或不连续，近端位置显示输卵管纤细、远端膨大积液，输卵管伞端未见造影剂溢出，卵巢周围及盆腔内无造影剂强回声，则可诊断为输卵管不通。宫腹腔镜输卵管通液术检查方法。（1）患者在充分排除手术禁忌证的前提下在全麻气管插管下进行手术，取膀胱截石位，首先行腹腔镜探查患者盆腔情况，观察是否存在盆腔粘连、卵巢囊肿、输卵管系膜囊肿等疾病，观察输卵管形态以及有无积水、伞端有无闭锁等，后进行宫腔镜检查，观察患者宫腔内有无内膜炎症、内膜息肉等，明确双侧输卵管开口后镜下引导导管插入输卵管开口位置，推入稀释后的亚甲蓝溶液，在腹腔镜下观察患者输卵管伞端有无亚甲蓝溶液溢出。（2）通畅评价为腹腔镜下可见伞端亚甲蓝溢出，推注过程无明显阻力，通而不畅评价为推注亚甲蓝存在阻力但加压后可见伞端有少量亚甲蓝溢出，梗阻为推注过程中阻力较大，且未见亚甲蓝伞端溢出，同时适当加压后可见大量亚甲蓝溶液逆流出宫口。

1.3 观察指标

记录两种检查方法检查用时、检查后下床活动时间、诊断结果、检查后不良反应发生率、检查后疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）评分。VSA为视觉模拟疼痛评分，0～10分，分数越高则疼痛越剧烈。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用（± s）表示，行t检验；计数资料用频数和百分率[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种检查方案一般指标比较

经阴道四维子宫输卵管超声造影检查时间、检查后下床活动时间及检查后VAS评分均明显低于宫腹腔镜检查，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两种检查方案一般指标比较（ ± s）

表1 两种检查方案一般指标比较（ ± s）

检查后VAS评分/分四维超声造影技术 34 12.5±3.2 9.0±2.5 2.9±1.1宫腹腔镜检查 34 24.6±5.6 29.6±3.9 4.3±1.5 t 10.413 12.594 4.605 P 0.001 0.001 0.017检查方案 例数检查用时/min检查后下床活动时间/min

2.2 经阴道四维子宫输卵管超声造影与宫腹腔镜检查结果比较

以宫腹腔镜检查结果作为诊断金标准，经阴道四维子宫输卵管超声造影对输卵管通畅诊断符合率为83.33%（10/12），对输卵管通而不畅诊断符合率为80.00%（8/10），对输卵管不通的诊断符合率为83.33%（10/12），诊断总符合率为82.35%。见表2。

表2 经阴道四维子宫输卵管超声造影与宫腹腔镜检查结果比较（ ± s）

表2 经阴道四维子宫输卵管超声造影与宫腹腔镜检查结果比较（ ± s）

2.3 34例不孕症患者检查不良反应发生情况

34例不孕症患者均顺利完成全部检查，仅有3例患者在超声造影过程中出现较明显腹痛症状，其余患者均可完全耐受，没有接受任何处理、自行痊愈。所有患者检查后都没有发生任何严重并发症。

3 讨论

输卵管通畅性是治疗不孕症的关键与核心，安全、有效、准确的评价患者输卵管通畅性同样是治疗不孕症的重要环节与基础。①子宫输卵管X线造影、腹腔镜均为常用辅助检查方法，诊断准确率高，能够精确显示患者子宫输卵管结构状态，但二者均为有创性检查或存在一定的辐射，因此其在临床应用中存在一定的限制，且无法实现多次重复性检查[7-8]。②二维或三维超声造影是一种无创评估输卵管通畅性的影像学手段，但二维超声无法在同一平面内完全显示输卵管的实际走行情况，因此在最终诊断时易出现假阳性诊断结果；三维超声造影检查虽能够直观、立体的显示输卵管结构、形态与走行，但其仅为单一超声容积数据的采集、测量以及分析，无法实现对输卵管内造影剂流动与分布情况的实施、动态观察，因此在诊断过程中存在一定的局限性[9-10]。

本研究结果显示，经阴道四维子宫输卵管超声造影检查时间、检查后下床活动时间及检查后VAS评分均明显低于宫腹腔镜检查，差异有统计学意义（P＜0.05）；经阴道四维子宫输卵管超声造影对输卵管通畅诊断符合率为83.33%（10/12），对输卵管通而不畅诊断符合率为80.00%（8/10），对输卵管不通的诊断符合率为83.33%（10/12），诊断总符合率为82.35%（28/34）。表明四维超声造影技术在不孕症输卵管通畅性评价中具有较高的可行性与诊断价值。分析原因为，四维超声技术是在三维超声应用的基础上通过高帧频三维容积数据进一步分析与处理，能够达到实时显示宫腔及输卵管内造影剂的动态流动与分布情况，通过任意旋转扫查平面控制最佳采集与观察角度，继而能够进一步准确、客观、形象的显示输卵管的明确走行情况[11-12]。此外，在四维超声技术图像采集完毕后仍可通过三维、二维超声进行补充扫描从而达到进一步完善超声相关信息资料，对保证输卵管通畅性评价的客观性与准确性具有重要意义[13-14]。

综上所述，经阴道四维子宫输卵管超声造影检查能够动态、清晰的显示子宫宫腔以及输卵管的解剖结构，准确评价输卵管的通畅性，可作为一种简单、易行、安全、无创的不孕症辅助诊断方法，具有临床应用及推广价值。