SuperPATH入路行全髋关节置换治疗HIV患者髋关节疾病的疗效评价

刘思源，寸新华，赵 衡，饶 涛，窦吉辰，周 奕

(昆明市第三人民医院 骨科，云南 昆明 650041)

高活性抗逆转录病毒法(highly active anti-retroviral therapy，HAART)使HIV感染慢性病化[1]，但其中的蛋白酶抑制剂常导致HIV感染者患骨质疏松，因股骨颈骨折、股骨头坏死需要接受全髋关节置换(total hip arthroplasty，THA)的患者逐年增加[2，3]。近年来，以SuperPATH入路为代表的微创髋关节置换术因创伤小、疼痛轻、并发症少，获得了很多医者的认可，但尚未有该技术用于HIV感染者的报道。本研究回顾性分析2019年1月-2021年3月在昆明市第三人民医院行THA的60例HIV患者，通过与传统后外侧入路对比，探讨SuperPATH技术对于HIV患者行全髋关节置换术的可行性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共纳入2019年1月-2021年3月昆明市第三人民医院骨科因股骨头坏死或股骨颈骨折行THA的HIV感染患者60例。手术均由同一组医生完成。纳入标准：(1)在本院行THA；(2)对本研究知情同意；(3)资料完备。排除标准：(1)随访<3个月或失访者；(2)非HIV感染者。SuperPATH组30例(男性18例，女性12例)，后外侧组30例(男性17例，女性13例)，患者均签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准。对比2组患者一般资料，无统计学差异(P>0.05，见表1)，具有可比性。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

(1)术前调整血压、血糖，纠正贫血、评估营养情况；完善影像学资料，明确髋臼和股骨假体型号等技术参数；(2)术前完善血常规、CRP、血沉、CD4+T淋巴细胞水平及 HIV-RNA 病毒载量检查，并根据具体情况调整抗病毒方案，CD4+T淋巴细胞≥200个/mm3方行手术治疗；(3)术前复查双下肢静脉超声，排除下肢深静脉血栓形成；(4)术前30 min使用头孢地嗪2 g预防性抗感染治疗。

1.2.2 手术

术前30 min及术中分别使用1g氨甲环酸静脉滴注。术中佩戴眼罩、面屏口罩、防水手术衣、双层外科手套、防护鞋。

SuperPATH入路患者健侧卧位，患肢屈髋45°、内旋10～15°，大粗隆顶做切口 6～8 cm，切开阔筋膜，拉钩沿臀中肌和梨状肌间隙进入保护软组织，显露关节囊，扩髓后，选择合适型号的股骨柄假体。在关节腔内原位行股骨颈截骨，取出股骨头，放置工作通道，取外展40°，大粗隆后方做一长约1cm皮肤切口，T柄沿套筒于大粗隆后缘皮质处进入皮肤直至髋臼中心，建立髋臼侧磨锉通道，将髋臼锉置入髋臼内，确定合适型号的髋臼杯，将髋臼杯假体按照外展约40°前倾20°置入髋臼窝内，选择合适型号的股骨颈、股骨头。复位髋关节，再次检查稳定性、包容性，“鸡尾酒”于关节囊周围注射，逐层关闭切口。

后外侧入路 患者取侧卧位，患侧做后外侧切口，常规股骨颈基底部截骨，取出坏死股骨头，清除髋臼盂唇赘生物，充分暴露髋臼，髋臼锉逐步打磨髋臼，选择合适大小的生物型臼杯，外展40°、前倾 15°安放于髋臼；于股骨近端大转子内侧开槽，髓腔锉逐号扩大髓腔，选用适宜型号股骨假体植入，复位髋关节；检查关节屈曲、内收、内旋时股骨头有无脱出，评估双下肢是否等长。复位满意后彻底冲洗切口，“鸡尾酒”于关节囊周围注射，关节腔放置负压引流管，依次缝合关节囊、阔筋膜及皮下组织，关闭切口。

1.2.3 术后处理

术后预防性使用抗生素1 d，使用低分子肝素抗凝及双下肢气压治疗，防止下肢深静脉血栓形成。术后第1 d继续口服抗病毒药物，嘱患者呼吸功能训练，予翻身叩背，以防肺部感染、褥疮等并发症。术后第1 d复查X线片、髋关节CT。术后第2 d复查血常规，CRP，ESR及CD4+T淋巴细胞检测及细胞因子IL-1、IL-6检测。

1.3 观察记录指标

记录2组患者手术时间、CD4+T淋巴细胞水平、细胞因子、血红蛋白、VAS疼痛评分、髋关节功能Harris评分。

1.4 统计学分析

2 结果

2组间手术时间、手术前后血红蛋白量差异无统计学意义(P>0.05)；切口长度、术后CD4+T淋巴细胞减少量差异有显著统计学意义(P<0.001)，见表2；术后3 d及1周的VAS评分差异有统计学意义(P<0.05，)，见表3。

表2 2组手术指标变化

表3 2组患者VAS评分

2组间术后1个月及3个月Harris评分差异有显著统计学意义(P<0.001)，术后6个月Harris评分无统计学意义(P>0.05)，见表4。术后第2 d与术前相比，SuperPATH组IL-1及IL-6水平差异有显著统计学意义(P<0.001)，后外侧组IL-1及IL-6水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表4 2组患者Harris评分

表5 2组患者血清IL-1、IL-6水平比较(pg/mL)

SuperPATH组术后均未出现感染、假体松动等并发症，后外侧组一例患者术后1个月因摔倒致假体脱位，经手法复位后未再出现脱位情况。

3 讨论

HIV感染者髋部骨折发生率是一般人群的9倍[4]，股骨头坏死发生率也远高于一般人群，但由于免疫功能低下，既往关节置换报道术后切口愈合不良及感染发生率高于非感染者[5，6]，是假体周围感染的独立风险[7]。因此对于HIV患者，关节置换失败风险较大，但我们既往研究已证实HIV患者可行THA手术[2，3]，且THA可使患者早期下床活动，减少坠积性肺炎、压疮等并发症[8，9]，避免内固定术后股骨头缺血性坏死、骨折不愈合[10]，降低病死率。但传统THA手术创伤较大，不利于HIV感染者术后康复。

SuperPATH入路通过肌肉间隙达髋关节囊，且术中无需髋关节脱位，降低了手术创伤，实现快速康复[11]。通过本次研究发现，SuperPATH组患者术后3 d、1周VAS评分及切口长度均明显优于后外侧组(P<0.01)，这与张韦成[11]等的研究结果相似，能增加患者手术接受度。SuperPATH组术后1月及3月的Harris评分均高于后外侧组(P<0.05)，患者早期关节功能优于传统后外侧组，但6个月后2组患者Harris评分无差异。

术后早期炎症反应与敬文波[12]等的研究结果相似，SuperPATH组患者血清炎症因子术后显著降低(P<0.01)。既往研究证实CD4+T淋巴细胞水平与感染率密切相关[13]，是评估HIV患者免疫功能关键指标。2组患者术前CD4+T淋巴细胞均调整≥200个/mm3，术前无统计学差异，但SuperPATH组术后CD4+T淋巴细胞数量下降更少，CD4+T淋巴细胞水平高于后外侧组。因此我们认为SuperPATH入路对患者免疫功能的影响更小，更适于HIV感染者。

4 结论

综上所述，SuprerPATH入路术口小，术后疼痛轻，关节稳定性好，有利于患者早期髋关节功能恢复。得益于肌间隙入路，SuprerPATH组患者术后局部炎症反应轻，CD4+T淋巴细胞降低更少，有利于HIV患者术后恢复。对于HIV患者，SuperPATH入路行THA安全有效，可获得理想的早期疗效，远期疗效还需进一步随访观察。本研究样本量较少且为回顾性研究，证据等级较低，后期仍需前瞻性、大量本的随机对照研究验证SuperPATH入路行THA对于HIV感染者治疗的优越性。