肺炎链球菌肺炎合并鹦鹉热衣原体、惠普尔养障体感染一例

何雄平，李艳玲

(昆明市呈贡区人民医院 1.重症医学科 2.呼吸科，云南 昆明 650500)

1 病例

患者，男，71岁，因“腹泻、呕吐3 d，发热、咳嗽、咳黄色脓痰2 d”未诊治，于2021年7月14日入院。测体温39.5℃，胸部CT示右肺上叶后段、左肺下叶后基底段渗出病灶，见图1，以“双肺肺炎、腹泻原因待查”收住呼吸科。入院查体：神志清楚，口唇稍发绀，未吸氧下SPO287%，双肺呼吸音粗，双中、下肺可闻及湿性啰音；心率57次/分，血压122/70 mmHg；腹软，无压痛，肝、脾未触及，肠鸣音约9次/分。生活史：长期居住在山中，且饲养火鸡、鸭等家禽。辅助检查：WBC 5.8×109/L、中性粒细胞百分比75.4%、CRP-C 32.24 mg/L；血气分析：PH值7.475，PaO244 mmHg、PaCO222.6 mmHg(未吸氧)；呼吸道九联检、血培养、粪便培养均未见异常；肥达外裴氏反应阴性。治疗上给予储氧面罩吸氧，莫西沙星针抗感染，治疗72 h后患者仍发热，体温高峰38.5℃，意识呈嗜睡状，对答不切题，烦躁、胡言乱语。7月17日复查胸部CT示右肺上叶各段、下叶背段、外后基底段、左肺下叶后基底段炎症，同前对比明显增多，双侧胸腔少量积液，见图2；同日转入ICU。入ICU予经鼻高流量吸氧，美罗培南针0.5 g/6h抗感染、奥司他韦胶囊75 mg Bid、阿昔洛韦针0.65 g/8h抗病毒治疗；7月19日气管镜检查示双肺支气管化脓性炎变，并吸出大量金黄色痰液，送检mNGS检查，加用“万古霉素针1.0 g/12h”治疗。7月22日肺泡灌洗液mNGS检出：肺炎链球菌、鹦鹉热衣原体、惠普尔养障体，见表1。抗生素方案调整为万古霉素针1 g/12h+多西环素针 100 mg Bid，经治疗患者病情明显好转，后于7月31日出院。出院后多西环素片0.1 g po Bid 2周，1月后随访复查CT病灶明显吸收，见图3，无其它不适。

图1 右肺上叶后段斑片状渗出性病灶(2021.07.14)

图2 右肺上叶后段、下叶背段见末片状实变及渗出性病灶(2021.07.17)

图3 右肺上叶段见条片状实变病灶(2021.08.27)

表1 患者肺泡灌洗液二代基因测序结果

2 讨论

重症肺炎是临床危重症，起病急、进展快，临床中在留取病原学标本后应当立即经验性的使用恰当广谱抗菌药物进行初始经验性治疗[1]。本例患者入院时考虑为社区获得性肺炎，经验性予莫西沙星治疗，但经治疗后病情仍加重，转入ICU，结合患者生活史、影像学考虑病毒感染不能排外，同时考虑有耐药菌感染的可能性，调整为美罗培南针并加用抗病毒治疗。进行气管镜检查并送检mNGS，结合气管镜下表现及普通病房抗感染效果欠佳，考虑可能存在耐药阳性球菌感染，加用万古霉素针，后mNGS检查结果确定主要致病菌为肺炎链球菌、鹦鹉热衣原体、惠普尔养障体，联合应用多西环素针治疗后临床症状明显好转，CT表现病灶明显吸收。文献显示鹦鹉热衣原体是一种细胞内寄生需氧的革兰氏阴性病原体，衣原体属[2]。此病原体主要寄生于鹦鹉、鸽子、家禽(鸡、鸭)等；是人畜共患病，人感染后所引起的疾病为鹦鹉热。鹦鹉热常见症状为畏寒、高热、咽痛、头痛、肌肉酸痛等，可伴有呕吐、腹泻等胃肠道症状，病情较重者可致重症肺炎、呼吸衰竭、中枢神经系统疾病、心内膜炎等多种并发症[3]。惠普尔养障体(tropheryma whipplei，TW)是一种需氧的革兰氏阳性菌，属于放线菌目纤维素单胞菌科，养障体属[4]。TW感染患者仅有约30%出现肺部受累症状，但症状不典型，包括呼吸困难、干咳、胸痛和胸膜粘连、肺活量减少等。鹦鹉热衣原体感染的治疗首选四环素类抗菌药物，临床以多西环素为主，疗程至少10～14 d[5]。目前对于TW导致的肺部感染治疗经验更少；有资料显示，多西环素200 mg/d的治疗成功率较高。

本例患者在本院住院期间多次送检痰及肺泡灌洗液培养均为阴性，这也显示了传统培养等检验手段的局限性，在经验性抗感染治疗失败后，等待传统培养寻找病原学证据指导治疗可能导致一部分患者错过最佳治疗时机。因此对于不明原因、进展迅速、病情危重的肺部感染患者，及早行mNGS寻找病原学证据、及时诊断，从而尽早开始正确的抗生素治疗，对降低发病率和死亡率具有重要的意义。