不同麻醉方式对凶险性前置胎盘剖宫产母婴结局的影响

卜吴明，何 亮，陈玉琴，张富荣

(昆明医科大学附属延安医院 麻醉科，云南 昆明 650051)

凶险性前置胎盘(Pernicious placenta previa，PPP)是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原子宫切口瘢痕处，发生胎盘植入的危险约为50%[1]。剖宫产次数越多，PPP合并胎盘植入的发生率越高，其可能与剖宫产术后子宫内膜受损、子宫切口瘢痕愈合不良等密切相关。我国剖宫产率明显高于国际水平，随着二胎、三胎生育政策的全面放开，凶险性前置胎盘的发生率也随之增高，严重威胁母婴生命安全[2]。本研究回顾性分析不同麻醉方式对凶险性前置胎盘剖宫产术母婴结局的影响，为该类孕妇剖宫产术麻醉的选择提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院病案检索系统搜索2018年1月-2020年12月间，因凶险性前置胎盘在昆明市延安医院产科行剖宫产手术的产妇122例，年龄24～48岁，BMI 19.47～35.25 kg/m2，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅲ级或Ⅳ级，所有产妇病历资料齐全，均采用统一的手术方法。纳入标准：(1)有明确的剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫破裂修补术等手术史。(2)符合有关前置胎盘的诊断标准[3]，且经超声、MRI及术中检查胎盘胎膜证实。排除标准：(1)孕龄<28周，严重凝血功能障碍或者术前应用影响凝血功能的药物。(2)有心、肺、肾等重要脏器功能病变。根据麻醉方式不同将产妇分为G组(全身麻醉组，n=94例)和C组(腰硬联合麻醉组，n=28例)。

1.2 研究方法

1.2.1 全身麻醉组

术前对患者及胎儿情况进行准确评估，提前准备抢救设备、药物及备好血液制品。患者入室后，常规行生命体征监测，吸氧，开通肘正中静脉通路，局麻下行左侧桡动脉穿刺监测动脉压，右颈内静脉穿刺置管。产科医生准备完善后开始麻醉，全麻诱导为丙泊酚1.5～2 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg静脉推注，术中持续静脉泵注丙泊酚和瑞芬太尼，间断静脉推注维库溴铵维持麻醉。胎儿娩出后，向患者宫体注射10U缩宫素，后静脉滴注10U缩宫素。患者出血量较大时，快速输入晶体液、胶体液扩容，术中根据需要行动脉血气检查，如果血气分析示血红蛋白降至70 g/L以下时输入悬浮红细胞，必要时应用升压药来维持循环稳定。

1.2.2 腰硬联合麻醉组

麻醉前准备同全身麻醉组，患者取左侧膝胸卧位，选择L3-4间隙，采用针内针技术[4]，将硬膜外穿刺针置入硬膜外间隙后，将较长的腰麻针置入硬膜外穿刺针内，穿破蛛网膜下腔，注入经脑脊液稀释的等比重布比卡因12.5 mg，退出腰麻针后，置入硬膜外导管，最后退出硬膜外穿刺针。根据手术需要可向硬膜外注入0.375%罗哌卡因和1%利多卡因混合液维持麻醉，麻醉平面达到T6后开始手术。麻醉后处理与全麻组一致。

1.3 观察指标

通过检索信息浏览患者病历资料，基于文献资料和临床经验，收集患者年龄、BMI、ASA分级、孕周、流产史、妊娠次数、剖宫产次数等术前指标。收集术中、术后转归情况指标，包括手术时间、术中失血量、输血量、术后是否转ICU、术后至出院时间和总住院时间。记录新生儿娩出后1、5 min的Apgar评分。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 2组基线资料比较

2组患者年龄、BMI、ASA分级、孕周、流产史、妊娠次数、剖宫产次数等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表 1 2组患者术前情况比较

2.2 2组手术相关指标比较

C组手术时间、术后至出院时间和总住院时间比G组明显缩短，术中失血量、输血量和术后住ICU比例也比G组明显降低(P<0.001)，新生儿1 min Apgar评分C组优于G组(P<0.001)，5 min Apgar评分差异无统计学意义(P=0.80)，见表2。

表2 2组患者术后情况比较

3 讨论

凶险性前置胎盘产妇极易发生子宫破裂、胎盘植入、产后出血，出血严重者需切除子宫，是严重威胁母婴生命安全的产科危急重症[5，6]。凶险性前置胎盘诊断的“两要素”即瘢痕子宫和前置胎盘。据报道剖宫产术后再次妊娠发生凶险性前置胎盘的风险将比前次阴道分娩的孕妇增加1.5～6.0倍，我国的剖宫产率一直以来远超国际平均水平，2008年为28.8%，2014年为34.9%，到2018年增长到36.7%[7]，伴随二胎、三胎政策的全面放开，行二次甚至三次剖宫产产妇的数量也越来越多，那么出现凶险性前置胎盘的几率也将大大增加。行剖宫产及时终止妊娠是处理凶险性前置胎盘最主要也是最有效的措施之一。对产科医生和麻醉医生都提出了更高的挑战。

目前临床上对于凶险性前置胎盘围产期管理的研究日渐增多，但通过查阅文献我们发现在麻醉方式的选择上出现了不同的研究结果。围产期选择科学合理的麻醉方式有利于降低胎盘植入产妇和新生儿不良结局的发生率，麻醉方式的选择需要综合考虑手术本身的紧急程度，以及产妇及胎儿在接受相应麻醉措施后产生的反应[8]。有研究报道[9]，全麻会导致更多的失血，这可能与全麻药物对子宫收缩和血小板功能的影响有关，该研究认为全麻是术中出血的独立危险因素，且全麻可能增加新生儿窒息风险，延长住院时间。对于术前情况相似的产妇，选择椎管内麻醉更优。但同时也有研究报道[10，11]，全身麻醉诱导迅速，镇痛完善、可控制呼吸，保持母体高血氧饱和度，同时血流动力学影响较小，可减少术中出血量、降低术中大出血发生率和ICU入住率，择期全身麻醉可通过改善手术条件降低产后抑郁的发生率。也有报道称于对于前置胎盘患者可以先实施腰硬联合麻醉，当术中发现手术复杂性较高如需要切除子宫的时候再实施全身麻醉也是安全可行的[12，13]。

本研究结果显示，与全麻组相比，腰硬联合麻醉组手术用时更短，术中失血量和术中输血量更少，术后至出院时间以及总住院时间更短，术后住ICU比率低，产妇结局更优。新生儿结局指标1 min APGAR评分腰硬联合麻醉组优于全麻组，5 min Apgar评分差异无统计学意义，这可能与全身麻醉药物的镇静作用有关，这与王阳，包特博沁等的研究结果相一致[14，15]。全身麻醉能用于剖宫产手术，证明有其特殊的运用价值[16]。在本研究中近77%的产妇是在全身麻醉下完成剖宫产手术，23%的产妇是在腰硬联合麻醉下完成的手术，这种情况也说明在本科室中同种类型的剖宫产麻醉方式选择也存在分歧，这可能与麻醉医生更倾向选择自己擅长的麻醉技术有关。

综上所述，基于本研究结果而论，与全身麻醉相比，腰硬联合麻醉对于凶险性前置胎盘剖宫产的母婴结局影响更小，该类孕妇行剖宫产应优选腰硬联合麻醉。但同时也应当及时与手术医生沟通，观察手术情况，一旦发现手术难度更大，应当及时实施全身麻醉。