冷刀剪开在输尿管小于2cm狭窄治疗中的效果观察

欧元红，覃锐祥，毛布初，曹云川，陈建霖

凉山彝族自治州中西医结合医院，四川 西昌 615000

0 引言

输尿管狭窄是指在各种因素下，输尿管管腔较正常管腔变窄症状，是导致患者出现不同程度上尿路梗阻的主要原因[1]。此类患者多表现为不同程度的腰背部酸胀、疼痛，尿路感染等症状，随着病情发展，患者还会存在较高肾积水甚至肾衰竭发生风险[2]。目前临床上将输尿管狭窄分为先天性狭窄和后天性狭窄两种类型[3]。泌尿系统B超、肾盂造影、尿路造影、CT、磁共振水成像（MRU）等影像学手段为此类患者常见诊断方式，B超作为一种无创检查手段，凭借价廉、操作简便等优势成了此类患者主要检查方法[4]。近年来，随着内镜诊疗技术的不断发展，输尿管镜在此类患者的临床诊疗中应用范围越来越广，解除其尿路梗阻，促进输尿管通畅，以此实现对患者肾功能的保护为其主要治疗目标[5]。腔内治疗是目前治疗此类患者的主要治疗技术，其对于输尿管狭窄程度不足2cm的患者可起到较为显著的治疗效果，目前腔内切开治疗术中常用的手术设备主要有电刀、冷刀及钬激光，不同切开工具各有其优势及劣势[6]。本研究主要探讨将专门定制的输尿管镜冷刀剪开治疗输尿管小于2cm狭窄患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月-2021年10月我院收治的43例输尿管狭窄患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组（n=23）和对照组（n=20）。观察组中男14例，女9例；年龄22～68岁，平均（45.31±10.69）岁；狭窄位置：右侧11例（47.83%），左侧12例（52.17%）；狭窄程度：0.1～0.3cm，平均（0.22±0.08）cm；狭窄长度：0.5～2.0cm，平均（1.25±0.35）cm。对照组中男12例（60.00%），女8例（40.00%）；年龄24～65岁，平均（44.64±10.36）岁；狭窄位置：右侧9例（45.00%），左侧10例（50.00%），其中1例（5.00%）为双侧狭窄；狭窄程度：0.1～0.3cm，平均（0.25±0.05）cm；狭窄长度：0.8～1.5cm，平均（1.15±0.35）cm。两组患者的性别、年龄、狭窄长度、狭窄程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究符合我院医学理论会研究实施标准，入组患者均已知悉且自愿参与本研究，均已签署相关知情同意书。

纳入标准：①所有患者均符合《输尿管狭窄诊疗进展》[7]中所提出输尿管狭窄诊断标准；②经超声、CT等影像学检查其狭窄程度均在2cm以内；③均伴有不同程度的腰痛、酸胀等临床症状。

排除标准：①存在5cm以上严重狭窄者；②存在急性化脓性输尿管炎症、结合、肿瘤等所致狭窄症状者；③伴有感染性疾病或出血性疾病者；④存在肝肾功能不全、依从性较差不愿配合者。

1.2 方法

对照组采用钬激光内切开联合球囊扩张术治疗，嘱患者取膀胱截石位后对其实施全身麻醉，将导丝置入输尿管后经输尿管镜观察病灶及狭窄情况，后将钬激光光纤置于狭窄部位于12点钟位切开输尿管狭窄环，并将缩窄瘢痕完全切开，退出钬激光光纤，再将球囊置入狭窄处，充分扩充病灶空间，将导丝撤出后实施加压，待扩张满意后逐渐降低压强，降低至0kPa后重复加压扩张1次即可，扩张完毕后经输尿管镜观察病灶改善情况，待扩张满意后即可常规留置双“J”管。

观察组采用输尿管镜冷刀剪开术治疗，实施硬膜外麻醉，取患者膀胱截石位，经尿道插入输尿管镜并在患侧输尿管留置安全导丝，后在第二根导丝引导下经输尿管镜直视下观察狭窄病灶和情况，如果狭窄几乎闭锁，可在输尿管镜直视下从新留置安全导丝，确保安全导丝到达肾盂。然后采用专门定制的输尿管镜冷刀在狭窄处12点钟方向沿着安全导丝将狭窄段逆行剪开，根据狭窄情况必要时可选择在3点钟、9点钟方向逆行剪开输尿管，将输尿管瘢痕纤维完全剪开后直至管腔再无狭窄，在输尿管镜引导下常规留置双“J”管，留置过程中需确保双“J”管经过狭窄部位且处于正常位置。

1.3 观察指标

①比较两组患者的治疗有效率，疗效评估标准：以患者术后45d的输尿管镜复查结果为主要评估标准，若45d后检查结果显示管腔正常，无狭窄，无需再留置双“J”管且患者术后未发生任何并发症、狭窄未复发则为显效。若检查仍存在轻度狭窄或水肿仍需留置双“J”管，但未出现严重并发症、狭窄未复发则为有效。若检查狭窄无变化且出现严重术后并发症或狭窄复发则为无效。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%；②记录并对比两组患者的手术耗时、术中出血量、住院时间等围手术期临床指标；③统计两组患者治疗后的并发症发生情况及狭窄复发情况，本研究中患者术后的并发症主要有血尿、腰部胀痛、支架壁结石、肾盂肾炎等四种。总发生率=（血尿、腰部胀痛、支架部结石、肾盂肾炎）/总例数×100%。当患者术后45d输尿管镜检查管腔内仍存在狭窄情况则判定为病情复发。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0统计学软件进行统计分析，正态分布计量资料用均数±标准差（）表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，以率（%）表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者有效率对比

观察组治疗后的总有效率91.30%（21/23）高于对照组70.00%（14/20），差异具有统计学意义（P<0.05），详见表1。

表1 两组患者有效率对比[n（%）]

2.2 两组患者围手术期临床指标对比

观察组的手术耗时、术中出血量、住院时间均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），详见表2。

表2 两组患者围手术期临床指标对比（）

表2 两组患者围手术期临床指标对比（）

2.3 两组患者术后并发症发生率对比

观察组治疗后的并发症发生率8.70%（2/23）低于对照组30.00%（6/20），差异具有统计学意义（P<0.05），详见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率对比[n（%）]

2.4 两组患者狭窄复发率对比

经不同方式治疗后，观察组内患者45d后的B超复查结果显示，所有患者的近期、远期疗效均较为显著，术后均未发生严重并发症，且组内无患者狭窄复发，对照组内并发症发生率相对较高，但该组内也仅有1例（5.00%）患者45d后的超声结果显示存在狭窄复发伴肾积水症状。

3 讨论

临床上可导致输尿管狭窄发生的因素较多，凡对输尿管内组织可能造成影响的因素均可能诱发此病，常见的影响因素主要包括管腔内息肉、慢性炎症、输尿管结石、输尿管手术损伤等，其中手术损伤为其最主要的引发因素，据相关研究数据显示，临床输尿管狭窄患者中约有50%是由于开放性外科手术损伤所致，其次输尿管结石未排出所致的输尿管狭窄患者占比约为15%[8]。此前针对输尿管狭窄患者，临床大多会采用开放性的切开术进行治疗，但该手术方法对患者机体造成创伤较大，其术后病情复发的风险也较高[9]。近来随着内镜技术的不断发展，各类腔镜及输尿管镜在输尿管狭窄患者的临床诊疗中发挥着越来越重要的作用[10]。内镜下内切开术治疗此类患者的成功率较高，将输尿管镜冷刀用于腔内切开可很大程度上降低对患者生理结构造成破坏，但临床上有部分输尿管狭窄患者的狭窄程度可能不足2cm，常规术式可能使病灶与周围组织发生粘连而引发其他并发症[11]。相较于传统球囊扩张术来说，输尿管镜冷刀剪开或可一定程度上降低术后瘢痕等并发症的发生风险，而相较于常用的钬激光来说，专门定制的冷刀对组织黏膜造成的损伤更小，可一定程度上避免对输尿管产生热损伤[12]。

本研究结果显示：通过对观察组内患者采用输尿管镜冷刀剪开治疗后，其有效率91.30%高于对照组70.00%（P<0.05），在该术式下，所用的定制冷刀可通过将患者输尿管内的缩窄环瘢痕纤维完全剪开而起到降低术后发生瘢痕的效果，且冷刀不会对机体造成热损伤，也可很大程度上降低瘢痕的形成及狭窄复发[13]。在导丝的引导下，使用冷刀也可实现对狭窄段的准确剪开，术后留置多根双“J”管也可有效提高手术整体疗效[14]。本研究中观察组患者手术耗时、术中出血量及住院时间均低于对照组（P<0.05），可见该术式可在有效保证患者治疗效果的同时促进其术后恢复，且通过比较两组患者术后的并发症发生率及狭窄复发率后结果显示，观察以上两项指标均低于对照组（P<0.05），与吴海严等[15]既往研究结果基本一致。

综上所述，在采用定制的输尿管镜冷刀剪开治疗小于2cm的输尿管狭窄患者疗效显著，该术式可降低对患者机体造成热损伤并促进其术后恢复，经该术式治疗后患者术后发生并发症的风险更小，其病情不易复发，此术式的有效性及安全性均较高，可见避免热损伤及重点处理瘢痕狭窄环是治疗输尿管狭窄的关键所在。