氢吗啡酮不同给药方法对腰骶丛神经阻滞效果的影响

杨伟洵，罗少波，王奇彦

揭阳市慈云医院，广东 揭阳 522000

0 引言

随着人口老龄化发展，老年髋部骨折患者数量明显增加。髋部骨折需尽早进行手术治疗，以避免因骨折后长期卧床所导致肺部感染或下肢深静脉血栓。老年患者随着年龄增加，各系统功能逐渐退变，特别是神经系统和循环系统，加之合并较多内科基础疾病如高血压、糖尿病、脑出血、脑梗死等情况，导致麻醉手术风险明显增高[1-3]。近年来由于超声引导神经阻滞技术水平明显提高，腰骶丛神经阻滞被广泛应用于髋部骨折手术患者，但由于单次注射长效罗哌卡因作用时间有限，阻滞效果消退较快，限制患者早期活动，因此寻求一种能明显提高阻滞效果、延长阻滞维持时间的佐剂成为围术期麻醉镇痛新选择[4-7]。国内外已有较多文献报道氢吗啡酮混入局麻药中应用于神经阻滞或椎管内阻滞，均缩短局麻药起效时间、增强阻滞效果、延长阻滞持续时间，有较好应用前景[8-10]，但静脉注射氢吗啡酮对局麻药阻滞效果是否有影响作用，国内外相关研究还存在不一致结果。本研究比较两种不同给药方法对腰骶丛神经阻滞效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经揭阳市慈云医院伦理委员会审核批准，与纳入研究患者家属签署知情同意书。选择2019年1月-2021年9月在我院择期行股骨头置换术患者90例，纳入标准：诊断为单侧股骨颈骨折，性别不限，美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级，年龄65～80岁，体重指数18～25kg/m2。排除标准：患者及家属拒绝加入临床试验；显著心脑肺疾病；显著糖尿病、肝肾疾病；凝血功能异常；罗哌卡因、氢吗啡酮过敏者；穿刺部位感染；长期服用镇痛药物；精神病或认知功能存在显著异常无法配合随访。将90例患者随机分为C组、N组、V组，每组30例。三组患者基线资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 三组患者基线资料比较

1.2 麻醉方法

三组患者按股骨头置换手术常规准备，禁食8h、禁饮2h，进入手术室后进行生命体征监测，鼻导管吸氧，氧流量调节为4L/min，开放上肢静脉通道。三组患者均在超声联合神经刺激仪双重引导下行腰骶丛神经阻滞和术后静脉自控镇痛。

腰丛神经阻滞：采用三叶草入路进行阻滞，平面内穿刺技术，实时显示针尖且以神经刺激仪电流强度0.3mA还可观察到髌骨跳动为最佳位置，注入相应药物25mL。骶丛神经阻滞：采用梨状肌水平入路进行阻滞，平面内穿刺技术，实时显示针尖且以神经刺激仪电流强度0.3mA还可观察到足部背伸、跖屈为最佳位置，相应药物25mL。C组和V组注射0.25%罗哌卡因（恒瑞公司，H20060137，10mL:100mg）50mL（其中腰丛25mL、骶丛25mL），其中V组阻滞操作后静脉注射氢吗啡酮（宜昌人福公司，H20120100，2mL:2mg）0.3mg，N组注射加入氢吗啡酮0.3mg的0.25%罗哌卡因50mL（其中腰丛25mL、骶丛25mL）。

三组患者术后均使用统一方案的静脉镇痛泵，托烷司琼（山东益康公司，H20052675，5mL:5mg）5mg和舒芬太尼（宜昌人福公司，H20054172，1mL:50ug）100 ug用生理盐水稀释至100mL，连续输注量2mL/h，自控剂量（Patient controlled analgesia，PCA）2mL，锁定时间15min。当疼痛视觉模拟量表（Visual analogue scale，VAS）评分≥4分时，使用PCA，若效果仍不满意则静脉注射曲马多（德国格兰泰公司，H20050108，2mL:100mg）100 mg。

1.3 观察指标

记录三组患者感觉和阻滞运动阻滞情况；记录三组患者术后首次PCA时间、48h内PCA总次数、曲马多辅助镇痛例数和镇痛满意度（10分为非常满意，0分为不满意）；记录三组患者术后48h内不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用重复测量设计方差分析，组间比较单因素方差分析。计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者感觉和阻滞运动阻滞情况比较

与C组比较，N组、V组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间明显缩短（P＜0.05），其中N组短于V组（P＜0.05），N组、V组感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间明显延长（P＜0.05），其中N组长于V组（P＜0.05），见表2。

表2 三组患者感觉和阻滞运动阻滞情况比较( )

表2 三组患者感觉和阻滞运动阻滞情况比较( )

注：与C 组比较，*P＜0.05；与V 组比较，#P＜0.05。

2.2 三组患者术后镇痛药物使用情况和镇痛满意度比较

与C组比较，N组、V组术后首次PCA时间明显延长（P＜0.05），其中N组长于V组（P＜0.05），N组、V组48h内PCA总次数、曲马多辅助镇痛例数明显降低（P＜0.05），其中N组低于V组（P＜0.05），N组、V组镇痛满意度明显升高（P＜0.05），其中N组高于V组（P＜0.05），见表3。

表3 三组患者术后镇痛药物使用情况和镇痛满意度比较

三组术后48h内均无发生麻醉或镇痛相关不良反应。

3 讨论

股骨颈骨折是老年髋部骨折常见类型，一般需要手术治疗，手术方式以股骨头置换术为主。老年患者随着增龄，器官功能逐渐下降，给麻醉医生带来巨大挑战。在以往股骨头置换手术选择椎管内麻醉和全身麻醉，但两种麻醉方法均有一定利弊。选用椎管内麻醉，镇痛完善，但交感神经被节段性阻滞，副交感神经相对兴奋，阻滞范围广，对患者血流动力学的干扰较大，增加心脑血管意外的发生，椎管内麻醉阻滞了支配膀胱括约肌的神经，易合并术后尿潴留，常需留置尿管，增加感染的发生率和患者的痛苦，同时还阻滞支配胃肠道的神经，影响患者胃肠道的蠕动，导致围术期恶心呕吐发生率明显升高。老年患者腰椎退行性改变、脊柱骨质增生、韧带钙化变硬，增加穿刺操作难度，老年患者由于合并内科疾病术前需要常规使用抗凝药物，导致椎管内麻醉使用受限。同时由于老年患者独特的药代学特点，欲维持合适的麻醉深度且血流动力稳定，需更精确的用药，但往往老年患者的药量难以把握，难免在全麻时容易造成麻醉过渐或过深，对患者造成不良影响，引起心脑血管意外等。同时为保证患者呼吸功能的稳定，常需进行气管插管或者放置喉罩，降低患者术后排痰能力，增加肺部感染可能性。可见，老年髋部骨折手术的麻醉选择椎管内麻醉或者全麻各有优缺点。

近年来，超声和神经刺激仪被广泛应用于各种神经阻滞。腰丛神经和骶丛神经共同支配下肢的感觉和运动功能，因此腰丛联合骶丛神经阻滞即可完成整个下肢的手术。腰骶丛神经阻滞仅局限于患肢，虽然自主神经也可能被阻滞，但范围窄，对呼吸循环干扰小，血流动力学稳定，且不影响排尿功能，不影响胃肠道功能，术后患者可尽早进食，有利于患者的恢复。老年患者同时实施腰骶丛神经阻滞单次注射药物容量较大，需采用较低浓度阻滞以防局麻药毒性反应发生，因此单次阻滞作用时间有效，寻求一种能明显延长局麻药作用时间的药物成为新选择。

本研究设计在局麻药中加入氢吗啡酮，并同时与静脉注射氢吗啡酮进行比较。氢吗啡酮是一种强效阿片受体激动剂，作用时间长，国内外多项研究提示在局麻药中加入氢吗啡酮能明显提高阻滞效果、延长阻滞时间，其作用机制可能包括：第一、氢吗啡酮直接作用于局部的阿片受体发挥镇痛作用；第二、氢吗啡酮被局部组织吸收进入血管，产生全身性阿片药物作用，但目前还尚未完全明确[11-14]。本研究结果显示无论氢吗啡酮静脉注射或混入局麻药中均对局麻药阻滞效果有增强作用，且减少术后镇痛药物使用，但氢吗啡酮混入局麻药效果优于静脉注射。本研究不足之处为样本量较少，氢吗啡酮或罗哌卡因剂量或浓度组单一，还需要大样本多中心研究证实氢吗啡酮对局麻药阻滞效果影响。

综上所述，0.3mg氢吗啡酮加入罗哌卡因进行腰骶丛神经阻滞，能够增强罗哌卡因阻滞效果，减少术后镇痛药物应用，提高镇痛满意度，效果优于腰骶丛神经阻滞后再静脉注射0.3mg氢吗啡酮。