无创血流动力学监测在脓毒性休克早期复苏的应用

黄泽伟，刘雪燕

暨南大学第二临床医学院/深圳市人民医院 重症医学科，广东 深圳 518020

0 引言

脓毒症是指宿主对感染的反应失调而引起的危及生命的器官功能障碍[1-2]。据统计，全球脓毒症每年造成约800万人死亡[3]，已成为引起全球死亡主要疾病之一。在我国据调查研究，全国每年住院患者脓毒症相关性致死病例近103万例[4]，占住院死亡率53%。脓毒性休克定义为脓毒症的一种亚型，表现为严重的循环及细胞/代谢紊乱，其病情更严重，死亡风险较单纯的脓毒症更高[5]。当前脓毒性休克的液体复苏目标仍较为宽泛，液体复苏不足会导致器官持续低灌注，加重器官功能障碍；而液体过负荷则易出现组织水肿、影响血氧交换等，因此早期有效精准的液体复苏对于脓毒性休克至关重要，在2016年脓毒症生存运动中，提出动态评估血流动力学状态指导液体复苏及评估液体反应性[6]。传统的有创监测技术属于有创操作、存在严重并发症、长期放置会增加感染风险及护理工作，近年来无创血流动力学监测系统逐渐被应用于临床，但目前应用于指导成人脓毒性休克液体复苏的报道极少，因此本研究应用无创血流动力学监测系统实时监测成人脓毒性休克患者，指导早期液体复苏及血管活性药物使用，探讨无创心功能监测系统在成人脓毒性休克复苏的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院伦理会审核，收集2021年3月-2021年7月深圳市人民医院重症医学科收治的100例脓毒性休克患者，采用随机数字抽样法分为试验组（50例）和对照组（50例）。本研究经院伦理委员会批准通过。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合脓毒症sepsis 3.0里脓毒性休克诊断标准[1]；②临床治疗完整；③本研究得到患者或患者家属的知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①怀孕或哺乳期；②年龄＜18岁；③未进行无创心排监测及无创心排监测指标数据不全；④严重的瓣膜疾病及肺动脉高压；⑤心脏疾病所致心功能不全；⑥严重心律失常；⑦严重的外周血管疾病；⑧参考其他临床研究项目。

1.3 治疗方法

两组患者均进行无创血流动力学监测，使用仪器是无创血流动力学监测系统（以色列NImedical）；使用连接生物阻抗传感器、其中2条红色连线与病人左手腕连接、2条蓝色连线与病人右脚连接，贴上专用电极片，待数据稳定后获取相关血流动力学的数据，并监测并记录多项参数；主要监测参数：①常规参数：心率（HR）、平均压（MAP）；②泵功能：心排血量（CO）、心脏指数（CI）、每搏量指数（SVI）；③前负荷：每博输出量变异率（SVV）；④后负荷：系统血管阻力指数（SVRI）；待数据稳定后，各项指标每20s监测一次，连续测量5次取平均值，监测患者体循环及微循环灌注情况；

对照组是按照2012年拯救脓毒症运动指南早期液体复苏目标实施液体复[8]。试验组采用无创血流动力学监测指导早期液体复苏：将SVV≤11%、CI≥2.7L/（min·m2）[7]作为目标导向液体治疗，具体液体输注方案：①当SVV＞11%，CI≥2.7L/（min·m2）时，需快速补液，1h内最高30mL/kg；②当SVV＞11%，CI＜2.7L/（min·m2）时，使用血管活性药物去甲肾上腺素[0.05～2μg/（kg·min）]，同时适当补液，1h内不超过15～20mL/kg；③当SVV≤11%时，CI＜2.7L/（min·m2），暂停输液，加用血管活性药物多巴酚丁胺[5～20μg/（kg·min）]；④SVV≤11%，CI≥2.7L/（min·m2）时减缓输液（即限制性补液），必要时予以血管活性药物去甲肾上腺素[0.05～2μg/（kg·min）]。

1.4 观察指标

1.4.1 血流动力学指标监测

记录试验组和对照组两组心率、平均动脉压、心输出量、心脏指数、每搏输出量、每搏输出量变异率等血流动力学指标变化，对比两组入院时和治疗6h后血流动力学指标变化。

1.4.2 液体复苏后指标监测

统计两组液体复苏后，6h后血乳酸、6h血乳酸清除率、6h尿量等指标，对比两组指标差异。同时，采用急性生理与慢性健康评分（APACHE II评分）、序贯器官衰竭评分（SOFA）评估患者病情。

1.4.3 预后评估

统计两组患者住ICU时间，并追踪患者预后，记录28d病死率。

1.5 统计学分析

采用EXCEL进行数据的双录入，核查并纠错，采用SPSS 19.0软件行统计学分析，计量资料以（）表示，计量资料如符合正态分布，采用独立样本t检验，配对t检验，如不符合正态分布或方差不齐采用kruskal-walli Test法（H检验），计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组和对照组患者一般资料

两组患者年龄、性别、APACHE II评分、SOFA评分、感染指标（WBC、CRP、PCT）、入院时血乳酸均差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1与图1。

图1 两组患者一般资料柱状图

表1 两组患者一般资料比较

2.2 试验组和对照组治疗前后血流动力学变化比较

治疗前，试验组和对照组两组在心率、平均动脉压、心输出量、心脏指数、每搏输出量、每搏输出量变异率差异无统计学意义（P＞0.05），治疗6h后，试验组在平均动脉压、心输出量、心脏指数、每搏输出量较对照组明显增加、且心率、每搏输出量变异率较对照组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；见表2与图2、图3。

图2 治疗前(入院时)两组血流动力学指标柱状图

图3 治疗6h 两组血流动力学指标柱状图

表2 两组治疗前后血流动力学指标比较

2.3 液体复苏后相关指标比较

通过液体复苏后，试验组的6h后血乳酸较对照组下降、同时6h血乳酸清除率、6h尿量较对照组明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3与图4、图5、图6。

图6 两组液体复苏后6h 尿量柱状图

表3 两组液体复苏后相关指标比较

图4 两组液体复苏后6h 血乳酸柱状图

图5 两组液体复苏后6h 血乳酸清除率柱状图

2.4 试验组和对照组患者预后的比较

研究发现试验组ICU住院时间较对照组缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），而28天的病死率没有明显统计学意义（P＞0.05），见表4与图7、图8。

表4 两组患者预后的比较

图7 两组住ICU 时间柱状图

图8 两组28 天的病死率柱状图

3 讨论

虽然2010年脓毒症生存运动[9]是一项旨在改善脓毒症死亡率的倡议，之后已制定并实践了各种集束化治疗，用于治疗脓毒症尤其是脓毒性休克[10]。然而最近的3个大型多中心试验[11-13]使早期目标导向疗法的推广也受到质疑。因此早期积极有效的复苏（尤其是液体复苏）是治疗脓毒性休克的关键[14]。因此科学有效的监测病情变化并及时调整治疗，对脓毒性休克的有效救治极其重要。近年脓毒症生存指南建议使用动态监测血流动力学来评估和预测脓毒性休克液体反应[15]，从而优化液体管理。无创心功能监测系统通过监测患者血流动力学变化（心输出量CO、每搏输出量SV、每搏输出量变异SVV，其中SVV被已被证明是预测液体反应性的可靠动态指标，而无需实施补充液体的情况下）[16-18]、全身外周血管阻力TPR、体液容量TBW、心肌收缩力和输氧量等重要血流动力学信息的新技术，可及早发现血流动力学早期隐匿性的变化，使诊断、鉴别和液体治疗更加容易、快速和有效。临床验证研究表明，该无创血流动力学监测系统具有可接受的准确性[19-20]，也是目前符合FDA关于与热稀释法CO（心输出量）达到统计学生物相等性的要求（相关性可达96%）[21-22]。

目前使用无创心功能监测系统应用于指导成人脓毒性休克液体复苏的报道极少，本研究运用无创心输出量监测系统（Non-Invasive Cardiac System 即NICaS:NI Medical，Hod-Hasharon，Israel））通过使用生物反应技术（全身生物电阻抗技术原理）来连续动态地测量血流动力学参数指导脓毒性休克的治疗；本研究实验结果提示治疗6小时后，试验组的MAP、CO、CI、SV较对照组明显增高（P＜0.05），而试验组的HR、SVV较对照组明显降低（P＜0.05）；治疗6h后，两组患者在血乳酸、血乳酸清除率、尿量差异均有统计学意义（P＜0.05），其中试验组血乳酸较对照组明显下降（P＜0.05）、而试验组6h后血乳酸清除率、尿量较对照组明显升高（P＜0.05）；两组预后比较、ICU住院时间试验组较对照组明显缩短（P＜0.05），差异有统计学意义；实验结果提示动态无创血流动力学监测可指导脓毒性休克早期复苏，改善循环灌注、提高乳酸清除率、促进肾功能恢复、缩短ICU住院时间。

目前针对脓毒症传统有创监测技术包括肺漂浮导管（Swan-Ganz导管）、PICCO（脉搏指示剂连续心排血量监测）等，虽准确度较高，但技术要求高、操作难度大且属于有创操作、存在严重并发症、长期放置会增加感染风险及护理工作；而无创监测包括连续超声多普勒、其操作难度较高，受患者体位、操作者技术水平影响较大[23]；因此在临床上需要有一种无创、易操作、准确度高、稳定性好可以进行监测血流动力学变化仪器；同样脓毒性休克患者更加需要一种无创，简单的方法来进行高级血液动力学评估[24-25]。因此本实验提示无创血流动力学有实际临床应用价值，可作为脓毒性休克治疗提供新的方向。

本研究局限不足之处：①患者观察28天的病死率没有明显统计学意义、可能与脓毒性休克治疗时间长、费用高，部分患者及患者家属选择出院放弃可能相关，同时患者纳入病例数相对较少，需要更大样本数据进一步验证本研究的结果；②在使用无创心功能监测指导脓毒性休克治疗时，未同时结合其他有创监测技术进行对比，缺乏其他血流动力学监测方法做对照组。因此目前无创血流动监测在脓毒性休克治疗值得更进一步研究。