对长期口服抗栓药物患者拔牙围手术期的临床研究

胡莹莹，张建华，张 瑞

（南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）口腔科，江苏 南京 210000）

随着我国人口老龄化进程的加快，越来越多的患者需要长期服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗栓药物预防和治疗心脑血管疾病[1-2]，如心房颤动、心脏瓣膜病、静脉血栓栓塞症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、周围血管病等[3-4]。这类患者如患有牙周病，口腔内伴有残根、残冠等问题时需要进行拔牙手术。由于抗栓药物的使用及伴有心脑血管疾病史，此类患者存在术中、术后止血困难的风险。自2018年以来，我科结合规范化的抗栓治疗为这些患者进行拔牙手术，获得良好的临床效果，所有患者术中及术后均未发生严重并发症，现将不同用药和桥接方案结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2021年3月间我院口腔科拔牙的患者。纳入标准：①长期口服抗栓药物的患者（服用时间＞6个月）；②需要拔除的患牙不存在急性炎症；③血压≤160/100 mmHg（1 mmHg=0.1333 kPa）[5]，空腹血糖控制在8.88 mmol/L以下；④患者知情同意本研究。排除标准：①有拔牙禁忌证；②重度吸烟（＞10支/d）的患者[6]；③不能完成随访的患者。根据上述标准，共计纳入97例患者。其中，口服阿司匹林的患者为50例（阿司匹林组），口服阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛双联抗血小板药物的患者为26例（双抗组），口服华法林的患者为21例（华法林组）。

患者拔牙数目为1～13颗，平均（5.1±3.3）颗，其中包括Ⅱ～Ⅲ度松动无保留价值的患牙，残根、残冠，根管治疗失败反复根尖炎症的患牙，牙纵折的患牙及阻生智齿。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 入院当天询问病史，与心内科、心外科等相关专科医生沟通后，对于抗栓药物的使用一般建议：口服阿司匹林的患者术前不停用阿司匹林；口服双抗的患者，术前单独服用阿司匹林，术前停用氯吡格雷或替格瑞洛2～3 d；口服华法林的患者入院当天停用华法林，改为低分子肝素每次0.4 mL皮下注射2 d，每12 h 1次（早9点、晚9点各注射1次）。对于患者所需服用的其他药物如降血压、降血脂等则正常口服。完善相关术前检查，包括血常规、肝肾功能、凝血常规、输血前四项、心电图、心脏超声检测。其中要求凝血常规中的国际标准化比值（international normalized ratio,INR）＜2.5，排除近期心肌梗死、Ⅲ度或Ⅱ度房室传导阻滞等拔牙禁忌证。完成相关检查并排除上述禁忌证，则可安排手术。

1.2.2 手术流程 用0.2%氯己定口腔含漱30 s，采用利多卡因对下颌患牙行下牙槽神经阻滞麻醉辅以阿替卡因肾上腺素注射液局部浸润麻醉，采用阿替卡因肾上腺素注射液对上颌患牙行局部浸润麻醉。由同一名医生在心电监护下拔除患牙，搔刮牙槽窝，去除炎性肉芽组织，于牙槽窝内置明胶海绵，然后水平褥式缝合手术创面，予以纱布压迫止血。若患者患有心脏瓣膜病，于术前30 min静脉输注五水头孢唑林钠1 g或克林霉素0.6 g。

1.2.3 术后处理 对于口服双抗的患者，予以术后第1天恢复双抗的使用。对于口服华法林的患者，建议术后当天继续使用低分子肝素，术后第1天恢复华法林的使用，复查凝血酶原时间（prothrombin time,PT）及INR，结果正常（PT为18～28 s，INR为1.5～2.5）后停用低分子肝素。术后1周拆除缝线。

1.3 观察指标

1.3.1 心脑血管 观察术中及术后有无心脑血管事件发生，包括心肌梗死、心房颤动、脑卒中等。

1.3.2 血压 术中密切监测血压。

1.3.3 术后出血情况 压迫止血30 min、1 h、2 h后，观察拔牙创面是否有活动性出血，是否形成血凝块。如有渗血则更换纱布继续予以压迫止血。拔牙后出血判断标准：取出纱布后，牙槽窝内未形成血凝块、出血不止、仍有活动性出血[7]。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计数资料用频数表示，行χ2检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究供纳入97例患者。其中男性62例，女性35例，年龄27～93岁，平均年龄（68.8±11.7）岁。患者基本情况见表1。

表1 患者的基本情况Table 1 General information of patients

2.1 不良心脑血管事件的发生情况

在术中及术后，患者均未出现心肌梗死、心房颤动、心室颤动、心力衰竭、心内膜炎、脑卒中、脑出血等并发症。

2.2 术中血压的监测

所有患者均在心电监护下拔牙，每5 min监测1次血压，97例患者中84例血压维持在160/100 mmHg以下，并顺利完成手术。13例术中血压超过160/100 mmHg，其中6例予以暂停手术，等待5 min至血压下降为正常值后，继续完成手术；4例予以硝酸甘油舌下含服；3例麻醉科会诊予以尼卡地平稀释静滴，待血压降至160/100 mmHg以下后完成手术。

2.3 术后出血情况

术后30 min取出纱布，55例患者手术创面无明显渗血；42例继续予以纱布压迫止血，1 h后有7例仍有渗血，继续予以压迫2 h后无1例有明显活动性渗血，24 h后再次复查，未见患者创口有出血症状，拔牙窝内均见血凝块形成。有2例拔牙创见较大血凝块，予以修整牙槽窝外的血凝块，避免脱落后继发出血。术后患者纱布压迫时间见表2，由表2可知不同拔牙数目术后纱布压迫时间的差异有统计学意义（P＜0.05），拔牙数量越多，术后出血时间延长，则压迫时间越长。

表2 拔牙数量与术后纱布压迫止血时间的分析（n）Table 2 Analysis of the number of tooth extractions and the hemostatic time of gauze compression(n)

3 讨论

规范化的抗栓治疗是降低心脑血管事件的重要措施，随意停用抗栓药物会导致血栓栓塞事件的风险增加，抗栓治疗也会给拔牙手术带来出血的风险。临床上常有口腔科医生建议患者拔牙前停用阿司匹林5～7 d，停用华法林3 d以上，这些都会增加血栓栓塞的风险[8]。因此，拔牙围手术期抗栓药物的使用需要权衡血栓栓塞风险和围手术期出血的风险。

一般来说将在心脏、肝脏、脾脏、大血管进行的手术或有创操作视为有高危性出血风险，而口腔操作如拔牙等往往被认为仅存在低危或极低危性的出血风险[9]。相对于血栓栓塞出现的严重并发症，拔牙手术创面的出血，口腔专科医生比较容易处理，具体的方法包括以微创拔牙的方式减轻手术创伤[10]、尽量缩短手术时间、刮除炎性肉芽组织、在拔牙创面置明胶海绵予以止血，以及水平褥式缝合与压迫止血等。

阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛和华法林，这几种抗血栓药物的药理机制不同。阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛为抗血小板聚集药物，其中阿司匹林为环氧酶（cyclooxygenase,COX）抑制剂，小剂量的阿司匹林通过选择性、不可逆性地抑制COX-1的活性，从而抑制血小板聚集；氯吡格雷、替格瑞洛为P2Y12受体拮抗剂,P2Y12受体位于血小板表面，通过结合二磷酸腺苷（adenosine diphosphate,ADP）促使血小板聚集而发挥凝血作用；华法林为依赖维生素K的抗凝药物,其通过干扰维生素K依赖性的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）及蛋白酶C和S，从而阻止凝血酶的形成[11]。INR作为监测华法林用量和疗效的首选指标，应用华法林抗凝治疗时，一般要求INR维持在2.0～3.0，这样既可以保证治疗效果又可以使出血风险维持在较低水平[3]。目前并没有明确的指南指出患者拔牙时INR的范围。结合文献[12-14]，我们发现：①拔除单颗牙或简单牙术前，患者INR＜2.5时，不停用华法林相对比较安全；②外科手术停用华法林期间，可考虑使用低分子肝素作为过渡治疗，其半衰期为3.5 h，在确保抗凝效果时，可降低出血风险。本研究中，我们停用华法林而采用低分子肝素桥接治疗，同时在INR＜2.5的情况下取得了良好的临床效果。而抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等一般不会影响凝血酶原时间，患者INR一般在正常范围[15]，因此INR并不能作为抗血小板药物的监测指标。对于长期接受抗血小板药物的患者不推荐使用低分子肝素桥接[3]。本研究中，阿司匹林组和双抗组术前不停用阿司匹林，手术过程中通过对手术创面仔细处理获得了良好的止血效果。

服用抗栓药物的患者在拔牙术后不建议全身使用止血药来止血，局部止血措施更可靠。临床上常用的全身止血药包括抗纤溶系统类药物，如氨甲环酸；降低毛细血管通透性药物，如酚磺乙胺；凝血酶类药物，如注射用凝血酶；凝血因子类，如维生素K1；其他类如云南白药等。患者服用抗栓药物后，抗栓药物会抑制凝血过程或抑制血小板聚集，如果此时行全身用药止血，可能会增加血栓栓塞的风险。因此不建议全身使用止血药。而对于拔牙创面的出血，局部止血措施可靠。本研究中，我们通过微创拔牙、手术创面缝合及予以胶质银明胶海绵止血等局部处理措施，24 h后未见一例患者出现拔牙术创的出血。

关于所拔除患牙的数量，经查阅文献后，发现大多文献报道抗栓药物患者拔除的牙齿数目＜3颗[7，16]。本研究中，患者拔牙数目平均为（5.1±3.3）颗，表2提示拔牙数目越多，出血时间越长。拔牙数目多意味着拔牙创面增大，软硬组织创伤增大。个别患者拔牙数目较少时出血时间也相对较长，查阅病例后，发现患者拔除的为阻生智齿，难度相对较大，创伤也较大，可能导致了出血时间的延长。本研究中，所有患者术后拔牙创的出血均在2 h内均予以控制，同时拔除了多颗无法保留的患牙，减少了患者的就诊次数，也避免了抗栓药物停用带来的血栓栓塞风险。

综上所述，从本研究的结果看，对于口服阿司匹林的患者围手术期不停用阿司匹林；口服双抗的患者围手术期单用阿司匹林；口服华法林的患者予以低分子肝素桥接治疗的3种规范化抗栓方案均是可靠的。但是也需要完善的术前检查、术中全程的心电监护、多学科的协同诊治，来确保患者围手术期的安全。