超微血流成像技术在产前诊断胎儿肾脏异常中的应用价值

黄厚凤，黄桂芳，班明刚，梁方馨

（百色市妇幼保健院，广西百色 533000）

泌尿系统异常属于胎儿先天性畸形的一种常见类型，虽大部分胎儿泌尿系统畸形不会威胁其生命安全，但也有10%左右属于两侧肾脏严重畸形，所以需及时终止妊娠[1]。通常来说，胎儿泌尿系统畸形是由于胎儿肾脏发育异常或出现发育缺陷而引起，而肾脏异常通常合并肾动脉异常，肾动脉血流影像可有效地反映出胎儿的肾脏发育状态[2]。彩色多普勒超声是现阶段临床用于产前检查胎儿泌尿系统畸形的常用方法；而超微血流成像（SMI）属于近年来临床上新兴的一种血流显像技术，其可在一定程度上提高胎儿肾脏血流检查敏感度，同时还可清晰显示出低速的血流信号[3]。本研究旨在探讨超声联合SMI在产前诊断胎儿肾脏异常的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2021年5月在百色市妇幼保健院进行产前二维超声检查疑似胎儿肾脏异常的93例患者作为研究对象，进行回顾性研究。其中有肾囊性疾病患者22例，肾积水患者20例，

肾脏不发育患者15例，重复肾患者13例，肾脏发育不良患者12例，异位肾患者11例；年龄20～39岁，平均年龄（27.94±5.12）岁；孕周12～14周，平均孕周（13周±3 d）。本研究经百色市妇幼保健院医学伦理委员会批准。纳入标准：①所有胎儿均为活胎；②产前可观察到胎儿的盆腔、腹腔与腹主动脉。排除标准：①有检查禁忌证；②胎儿合并其他疾病；③孕妇既往有宫腔镜手术史。

1.2 检查方法 使用彩色多普勒超声扫描仪（日本东芝公司，型号：Aplio TUS-500）进行检查，将探头频率设置为3～10 MHz，在检查时协助孕妇取平卧位，若有必要也可协助其取侧卧位，进行腹部扫查；使用二维超声常规检查胎儿各个系统结构与胎盘、羊水状态等，从而筛查出疑似肾脏异常的胎儿。对所有疑似胎儿肾脏异常的患者分别给予彩色多普勒超声联合SMI检查，了解胎儿两侧肾动脉血流情况，然后把采集到的影像存储在系统内，最后由3名经验丰富的影像学检验医师进行判定（3名医师均给予各自判定，相互之间无任何影响，若出现意见分歧，则以多数者为最终结果），认真记录两种检查方式的诊断结果，并以胎儿出生后CT检查结果或手术病理证实或引产后检查结果作为确诊标准。胎儿两侧肾动脉血流情况的观察方法：首先使用二维超声顺着胎儿脊柱的纵切面向下扫查，当扫查至胎儿腹部时，再轻轻地向其脊柱双侧摆动探头，从而显示出双侧肾脏，然后将探头旋转90°并取冠状切面，将双侧肾脏和腹部主动脉均显示出来。分别使用彩色多普勒超声、超声联合SMI来显示腹部主动脉和肾脏间存在的1束搏动性血流；并将取样容量放在肾门部位以便于测定肾动脉血流频谱。所有患者均随访10个月。

1.3 观察指标 ①彩色多普勒超声、超声联合SMI诊断胎儿肾脏异常与跟踪随访结果分析。对比彩色多普勒超声、超声联合SMI检查的诊断敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值。敏感度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%；特异度=真阴性（真阴性+假阳性）×100%；准确度=（真阳性+真阴性）/总数×100%；阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性）×100%；阴性预测值=真阴性（真阴性+假阴性）×100%。所有患者均随访10个月。②不同检查方法受试者工作特征曲线（ROC）曲线下面积、渐进95%置信区间（CI）比较。③51例胎儿肾脏异常患者妊娠结局与合并异常情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件对本次研究内相关数据进行处理，计量数据用（）表示，以t检验；计数资料用[例（%）]表示，以χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 彩色多普勒超声、超声联合SMI诊断胎儿肾脏异常与随访结果分析 93例患者经随访后（胎儿出生后CT检查结果或手术病理证实或引产后检查结果）发现有51例胎儿肾脏异常患者。采用彩色多普勒诊断胎儿肾脏异常的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为72.55%（37/51）、64.29%（27/42）、68.82%（64/93）、72.55%（37/51）、64.29%（27/42）；采用超声联合SMI诊断胎儿肾脏异常的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为：96.88%（49/51）、92.86%（39/42）、94.62%（88/93）、96.88%（49/51）、92.86%（39/42），见表1。

表1 彩色多普勒超声、超声联合SMI诊断胎儿肾脏异常与随访结果分析（例）

2.2 不同检查方法ROC曲线下面积、渐进95%CI比较 和彩色多普勒超声相比，超声联合SMI的ROC曲线下面积、渐进95%CI均更高，见表2及图1、2。

表2 不同检查方法ROC曲线下面积、渐进95%CI比较

图1 彩色多普勒超声的受试者工作特征（ROC）曲线图

图2 超声联合超微血流成像（SMI）的受试者工作特征（ROC）曲线图

2.3 51例胎儿肾脏异常患者妊娠结局与合并异常情况 51例患者中有6例患者自愿引产，其中合并其他类型畸形有3例、两侧肾脏不发育有2例、两侧肾脏重度积水有1例；余42例患者则选择继续妊娠直到分娩。51例患者中合并其他异常有13例，占比25.49%，包括合并9例患者异常（8例羊水量少、1例腹腔积液）、4例胎儿异常（颅脑异常2例、心脏异常1例、唇腭裂1例）。

3 讨论

肾脏是人体重要的器官，其基本功能为生成尿液，清除机体内的部分代谢产物及毒物等，且其重吸收功能可以保留水分，从而确保机体内水、电解质及酸碱度处于平衡状态[4]。肾脏在发育期间需经过前肾、中肾及后肾3个阶段，其中进入后肾阶段代表肾脏已发育成真正的肾，具有肾脏所有的生理功能。通常情况下，肾动脉左右各1条，是从腹主动脉垂直分出的，然后分别经过肾门到达左肾、右肾。胎儿肾脏异常对妊娠结果有着重大的影响，特别是合并羊水过少时，将会影响胎儿肾脏发育，导致胎儿死亡或肾脏发育不良[5]。临床发现，使用高分辨率探头经孕妇阴道观察胎儿肾脏时，最早于孕9周左右会显示，而胎儿肾脏结构最早于孕12周左右才会显示，在孕妇的孕中晚期进行产前超声检查对于了解胎儿肾脏发育情况具有重要意义[6-7]。

目前，临床上对于胎儿肾脏的检查诊断方法以彩色多普勒超声为主，虽有一定检出率，但是受到胎儿体位、母体肥胖、羊水过少、母体遮挡及双胎或多胎妊娠等因素的影响，导致彩色多普勒超声诊断结果不佳，容易出现漏诊、误诊等情况[8]。本研究结果显示，彩色多普勒超声与超声联合SMI诊断胎儿肾脏异常的准确度（68.82%、94.62%）、敏感度（72.55%、96.88%）、特异度（64.29%、92.86%）、阳性预测值（72.55%、96.88%）、阴性预测值（64.29%、92.86%）相比，后者均明显更高。上述结果可见，与彩色多普勒超声相比，超声联合SMI对于胎儿肾脏异常有着更高的诊断准确度。张蕾等[9]对41例肾动脉狭窄患者（共有84条肾动脉)分别进行彩色多普勒超声及超声联合SMI检查，将血管造影结果作为诊断金标准，最终认为超声联合SMI技术有操作简单、无创、无肝肾毒性及无辐射性等多种优点，可作为临床筛查肾动脉狭窄的首选影像学检查方法，此结果与本次研究结果有一致性。郝敬春等[10]通过分析超声SMI对于肾脏占位性病变的诊断效能，结果发现超声SMI可将肾脏部位细小新生血管清晰地显示出来，让其为良恶性肾脏占位性病变的临床诊断提供参考，与本研究结果趋同。分析原因如下：和彩色多普勒超声相比，超声联合SMI在检查过程中可有效减少彩色溢出，从而有助于提高图像分辨率，可更真实地将肾动脉、分支血管等部位的血流灌注状况显示出来，即在较好反映出肾脏异常的情况下，肾动脉与肾内分支血管的血流变化情况。而超声联合SMI对于血流的显示，容易出现断续的现象；同时对于分支血管的显像也不太理想，影响诊断效果，容易造成漏诊、误诊。本研究结果发现两种检查方式均存在一定漏诊、误诊率，这可能与胎方位、羊水量多少、孕妇腹壁脂肪层薄厚等因素有关。因此，在实际操作过程中，检验医师需视实际情况给予适当处理，可通过改变孕妇体位或嘱咐其稍微活动后再复查等，以获取更理想的显示切面，从而给出正确的诊断结果[11]。

因超声对含液性结构的诊断较为敏感，而对非含液性结构的诊断难度较大。所以，提高肾动脉和分支血管的超声显示率对于临床诊断胎儿肾脏异常有着十分重要的作用。相关研究发现，有25%左右的肾脏异常胎儿会合并其他类型结构异常。而本研究结果显示，51例患者中合并其他异常有13例，占比25.49%，此结果与上述报道基本一致[12]。这也充分体现了产前超声检查的重要性，其不仅可为临床提供更多有效信息，也可及早地了解孕妇胎儿发育情况、及时作出是否引产的决策，以便为家庭减轻负担。

综上所述，相对彩色多普勒超声而言，超声联合SMI诊断胎儿肾脏异常的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值均更高，对胎儿肾脏异常的临床诊断更有优势，值得应用。