多排螺旋CT曲面重建技术在胆囊癌术前T分期评估中的应用

车小双，贾慧娟，汤润琪

（1.聊城市人民医院影像科；2.聊城市妇幼保健院病理科，山东聊城 252000）

胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤，也是消化道常见的恶性肿瘤。随着影像技术的发展，胆囊癌的术前诊断有了很大的提高。但胆囊癌的预后仍然较差，因为胆囊癌确诊时多为中晚期，治愈率仅在10%～30%之间[1]。由于手术是唯一的治疗方法，而且手术的范围取决于局部肿瘤的扩散程度，因此早期诊断和准确判断其范围非常重要[2]。核磁共振检查对软组织有较高的诊断敏感性，但检查时间长，价格昂贵，且部分患者对其有禁忌证。随着CT技术的显著发展，具有高空间分辨率的256排螺旋CT得到了广泛的应用。已有多项研究表明，多层螺旋CT轴位结合曲面重建(CPR)图像能够提高胃癌及胆管癌患者分期检查的诊断准确性[3-4]。目前国内关于多层螺旋CT轴位结合CPR图像在胆囊癌术前分期评估的研究较少。基于此，本研究旨在评估多层螺旋CT对胆囊癌T分期的诊断价值，并评估轴位和曲面重建(CPR)图像联合评估对评价胆囊癌术前T分期的诊断意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取聊城市人民医院2018年1月至2021年5月诊治的50例胆囊癌患者为研究对象，进行回顾性研究。所有患者中男性29例，女性21例；年龄54～78岁，平均年龄（67.48±8.52）岁。本研究经聊城市人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①行手术治疗且术后病理证实为胆囊癌者；②术前完善CT增强扫描且数据完整者；③患者临床病理资料完整。排除标准：①既往曾患或同时罹患其他恶性肿瘤者；②不可获得CPR图像者。

1.2 研究方法 ①检查方法。采用宽体探测器螺旋CT（美国通用电气公司,国械注进20143305741,型号：Revolution）及256层螺旋CT（飞利浦中国有限公司，国械注进20153300422，型号：Brilliance iCT）。扫描参数：管电压 120 kV，管电流 100～500 mA，转速:0.28 s/r或0.5 s/r，NI指数：24。重建层厚1.25 mm或1 mm，重建层间距1.25 cm或1 mm。对比剂选用碘佛醇（江苏恒瑞医药有限公司，国药准字号H20143027，规格：100 mL∶74.1 g），总量80 mL，使用高压注射器经肘静脉注射，速率3 mL/s；造影剂注射结束后，以相同速率注射生理盐水10 mL，动脉期、门静脉期及延迟期开始扫描时间为注入对比剂后35 s、70 s及180 s，所获取数据传输回工作站对扫描数据进行CPR。②评估方法。50例患者的CT扫描结果由两位有10年以上丰富经验的腹部放射科医生采用双盲法进行评估。首次对轴位图像评估完成后获取T分期数据，分为单纯轴位组（单纯轴位图像组）；间隔6～8周，依据CT轴位图像结合CPR图像再次进行CT分期评估，获取数据分为轴位联合CPR图像组（轴位结合CPR图像组）。轴位联合CPR图像组沿胆囊腔内肿瘤中心进行曲面重建，并不断调试重组曲线位置直到满意后，观察重组后肿瘤位置与胆囊壁及邻近组织关系。③TNM分期标准。T1期，肿瘤位于胆囊腔内，胆囊壁无增厚；T2期，肿瘤呈结节状或无柄性病变，在被认为是附着部位的胆囊壁局灶性增厚，并有明显光滑的脂肪面将相邻器官分隔开；T3期，肿瘤有明确侵犯肝脏及其他直接侵犯征象,胆囊与其他脏器之间脂肪间隙消失；T4期，肿瘤侵及门静脉或肝动脉主干，或直接侵入2个或更多肝外器官或结构。当两位医生意见不一致时以协商共识为最终结论。病理pT分期依据病理科医师通过观察切片获取。

1.3 统计学分析 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计数资料用[例（%）]表示，组间比较采用χ2检验。使用MedCalc统计软件19.07中的McNemar检验评估单轴位图像和联合CPR图像中T分期率（%）的差异；通过ROC成对比较曲线比较两组数据的诊断效能。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理学pT分期 病理组织学检查显示，8例（16%）病灶分期为pT1，25例（50%）为pT2,11例（22%）为pT3，6例（12%）pT4。

2.2 两组图像T分期与病理结果对照的情况 两组胆囊癌CT分期的总体准确率分别是78.3%和83.5%，在总体诊断敏感性、特异性及准确率上比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1；两组间T1～T4期敏感性、特异性及准确率比较，仅T1期特异性差异有统计学意义（P＝ 0.03），见表2。

表1 两组图像T分期与病理总体对照（%）

表2 两组图像T分期与病理分期对照的组间比较（%）

2.3 诊断效能 两组图像CT分期与病理pT分期的ROC曲线显示，单纯轴位组的曲线下面积AUC=0.743（0.677～0.802）,轴位联合 CPR 组的AUC=0.795（0.734～0.850），两组间ROC曲线下面积AUC比较，差异有统计学意义（Z＝2.495，P＝0.012），见图2。

图2 图像CT分期与病理pT分期的ROC曲线

3 讨论

根治性手术切除（R0）是目前唯一能治愈胆囊癌的治疗方式，术前准确评估胆囊肿瘤局部病变范围对确定最佳手术治疗策略具有关键意义。有研究报道，对胆囊癌T3期患者实施扩大根治术有利于提高患者R0切除率及远期预后[5]。手术方式由原发肿瘤的范围决定，而胆囊癌的预后根据T分期的不同而不同[6]。因此，胆囊癌术前准确的T分期至关重要[7]。

术前增强CT扫描已成为胆囊癌患者术前检查的首选方法，随着螺旋CT技术的发展，256排螺旋CT的空间分辨率得到了明显的提升[8]，其明确的CT征象在明确诊断的同时往往可以为外科医生提高手术的信心[9]。本例中多排螺旋CT诊断胆囊癌T分期的准确性为78.3%～83.5%，与Kim等[10]报道相近。本研究结果显示： 在胆囊癌的T分期评估中轴位结合CPR后后在T1分期上，由于CT的较低的软组织分辨率，虽敏感性均较低，特异性提高显著，较高的特异性有利于临床术前方案的制订；T2～T4期患者在结合CPR图像后，敏感性、特异性及准确率提高不显著，但总体诊断效能显著提高。在T2～T4分期上，组间敏感性、特异性及准确率比较虽未见明显差异，但阅片者在评估轴位结合CPR图像时将2例T2期过度分期为T3期归为T2期，将T3期过度分期1例归为T4期，也说明了CPR图像在显示局部细节显示的优势。

多排螺旋CT能够提供的好处之一是能够在任何点及轴线上提供重建CPR图像。将CPR图像与轴位图像相结合后评估，T分期的准确率由78.3%上升到83.5%，虽然二者差异较小，但在诊断效能上有明显提升（Z=2.495，P=0.012）。诊断效能的提升是通过减少部分体积效应来实现，这是轴位图像的缺点，特别是在一些胆囊轴位图像与扫描平面相切的过渡区，尤其肿瘤与邻近脏器接触区域。此外，由于胆囊形态各异，重建CPR图像可以近乎完整显示肿瘤与胆囊及邻近脏器的毗邻关系，对外科医生的术前规划是有极大帮助的。

本研究还发现50例患者中，有10例患者存在多排螺旋CT过度分期。5例患者为T1期，3例患者为T2期，2例患者为T3期。受限于CT技术，本研究未能找到更加可靠的图像特点区分T1b期胆囊癌与T2a期，有报道证实核磁共振在此方面优势明显[11]。我们发现5例过度分期T2～T3期患者中，2例患者因为过度肥胖NI值设置过高，导致图像噪声过高，导致肿瘤周围组织显示模糊，这也提示过度肥胖患者胆囊癌增强CT检查噪声值不宜设置过高，以免图像质量受损，有报道也证实此观点[12]；3例患者经病理结果对比发现胆囊周围存在炎性改变，肿瘤和肌层间过度强化，导致了过度分期。文献表明，肿瘤周围同时存在的炎症会导致过度分期。黄疽性胆囊炎也会同时出现[13]。因此，如果胆囊存在炎症时，胆囊癌分期应更加谨慎。此外，本研究为单中心研究，样本量较小，结果可能出现偏倚，有待大样本多中心前瞻性研究，进一步验证研究的价值。

综上所述，多排螺旋CT在评估胆囊癌的T分期时提供了83.5%的准确性。与仅有的轴位成像结果相比，联合轴位和CPR图像的结果虽然未提高诊断的准确性，但提高了诊断效能。