城乡居民医保整合、农村老年人健康及其健康不平等研究*

汪连杰刘昌平

(1 浙江财经大学公共管理学院，浙江杭州，310018；2 武汉大学社会保障研究中心，湖北武汉，430072)

一、引言

伴随医疗卫生体制改革的不断深化，我国已经建成世界最大、覆盖范围超过13亿居民的医疗保障网，基本医疗保险制度成为保障居民健康的重大制度安排。然而，长期以来，受到城乡“二元”经济结构、居民职业类型及政策碎片化等因素的影响，我国逐渐形成了城乡分割、人群分割及地区分割的三大基本医疗保险制度(1)三大基本医疗保险制度包括新型农村合作医疗制度(简称“新农合”)、城镇居民基本医疗保险制度(简称“城居保”)及城镇职工基本医疗保险制度(简称“城职保”)。。这三大制度在筹资机制、待遇水平及管理机构等方面存在极大差异性，不仅造成城乡居民之间基本医疗服务利用不均等、医保权益便携性不足及整体医保制度不协调发展，而且逐渐成为统筹城乡经济发展，实现共同富裕伟大目标的掣肘因素。与此同时，我国基本医疗保险体系还存在异地就医、跨省结算及报销管理等方面的棘手问题。深化医疗卫生体制改革，提高基本医疗保险统筹层次对于满足居民医疗卫生服务需求，促进医疗服务利用均等化及推进“健康中国”战略实施具有重要现实意义。事实上，自2008年开始，陆续有省份开始整合城乡居民医保制度。2016年，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出整合城乡居民医保的四大基本原则和“六统一”要求(2)四大基本原则包括：统筹规划、协调发展；立足基本、保障公平；因地制宜、有序推进；创新机制，提升效能。“六统一”具体指统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。[1]。截至2016年底，全国约有1/4的省份已经完成了制度统筹，这为本文识别城乡居民医保整合对农村老年人健康绩效的影响提供了契机。

伴随中国人口老龄化、高龄化程度的不断加深，老年人健康风险日益增加，必将进一步推动医疗卫生服务需求的大幅度增长，增加基本医疗保险基金的财政风险。然而，与城市相比，农村人口老龄化及医疗服务利用形势更加严峻。《2020年国家老龄事业发展公报》数据显示，与2010年相比，2020年农村老年人口数量减少1.64亿，但60岁、65岁及以上老年人口分别比城市高7.99%和6.61%[2]。此外，中国约有80%的优质医疗卫生资源集中在城市[3]，农村老年人医疗服务利用的便捷性较低，扩大了农村内部的健康不平等问题。而新农合作为农村老年人重要的医疗保障制度，从2003年建立之初就具有“以邻为壑”的管理属性，缴费方式、待遇给付及制度管理等方面均存在典型的区域管理特征。新农合医疗权益的非便携性不仅弱化了医疗保险制度的经济社会效应，而且间接降低了农村老年人医疗服务需求，增加了医疗服务利用成本及健康风险。在此基础上，《“健康中国2030”规划纲要》及《“十四五”健康老龄化规划》均指出，解决老年人等重点人群的健康问题，提升老年医疗服务水平，促进健康老龄化[4-5]。因此，毋庸置疑，城乡居民医保整合是提高农村老年人医疗服务利用率，提升农村老年人健康保障水平及缓解城乡健康不平等的重要政策选择。

习近平同志指出，在高质量发展中促进共同富裕[6]。提高农村老年人健康绩效，缓解城乡医疗服务利用的两极分化同样是实现共同富裕的题中之义。与新农合相比，城乡居民医保整合遵循“就高不就低”“就宽不就窄”“先纳入后统一”的基本原则，有利于提高农村老年人医疗保障待遇，扩大医保目录及医保定点范围，提升医疗服务利用可及性与便携性，对于简化异地就医程序、释放医疗服务需求及提高健康绩效均具有重要的现实意义。因此，从总体上看，城乡居民医保整合不仅是建立更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的基本医疗保险制度的客观要求，同样是保障农村老年人公平享有基本医疗服务权益，实现十九大报告“老有所养，病有所医”政策目标的必然选择[7]。那么，城乡居民医保整合是否有助于提升农村老年人健康绩效？能否缓解健康不平等？异质性如何？背后的影响机制是什么？基于此，本文利用城乡居民医保整合的准自然实验条件，通过理论阐释与实证检验，系统探讨城乡居民医保整合对农村老年人身心健康及健康不平等的影响效应，以期为满足农村老年人医疗服务需求，防止农村老年人陷入疾病与贫困风险，制定更加精细化的基本医疗保险制度及巩固脱贫攻坚伟大成果提供参考依据。

二、文献综述与研究假设

(一)城乡居民医保整合与农村老年人健康

长期以来，学者针对医疗保险与健康之间关系展开了丰富的研究。有证据表明，医疗保险减少了个体和家庭医疗自付支出及因医疗支出返贫概率，并对健康产生重要影响[8-10]；在城乡居民医保整合之前，学者们针对新农合与农村老年人健康之间关系展开了广泛讨论，但并未达成研究共识。部分学者指出，新农合降低了农村老年人医疗费用支出比例，减轻了医疗费用负担，提高了医疗服务利用率与可及性，并降低了患病率，在提升农村老年人健康绩效方面发挥着积极作用[11-13]。然而，另有学者持相反观点，指出新农合引发了事前道德风险，增加了不健康的生活方式，难以抵消农村老年人对于“看病难、看病贵”的隐忧所带来的心理负担，并未显著提升身心健康水平[14-16]。邹红，刘亚平研究同样发现，与其他类型基本医疗保险及商业医疗保险相比，新农合的健康绩效最弱[17]。亦有学者分析了产生分歧的主要原因：一方面，不同研究采取的健康衡量指标存在差异性，新农合的健康绩效因健康变量的灵敏度不同产生差异性结果；另一方面，大多数学者仅考虑参保行为的政策效应，鲜有基于统筹层次、缴费水平及待遇水平等方面研究政策实际效果，难以准确把握新农合与健康之间的内在逻辑关系[18]。伴随城乡居民医保整合的不断推进，学者逐渐关注到城乡医保统筹的政策效应。常雪等指出，现阶段，关于农村基本医疗保险健康绩效的研究应该从关注“是否参保”的覆盖问题逐渐转变到关注“统筹层次提高、待遇提升”的政策整合效应上[19]。洪灏琪等的研究表明，城乡居民医保整合有利于抑制农村老年人的生理功能损耗，提高医疗服务可及性，进而实现对于疾病的预防和治疗[20]。基于此，结合已有研究，本文提出以下研究假设。

假设一：城乡居民医保整合有利于提升农村老年人身心健康水平。

(二)城乡居民医保整合与农村老年人健康不平等

自19世纪80年代英国学者Black等人发布《布莱克报告》以来，健康不平等问题逐渐成为健康经济学的重点研究领域之一[21]。有研究表明，无论发达国家，或是发展中国家，均存在显著的健康社会分层问题[22]，而医疗保险能够缓解居民患病时的经济风险，提高医疗服务利用和及时就医概率，对于统筹规划、干预及维护居民健康具有积极效果[23-24]。现阶段，中国建立了覆盖全民的基本医疗保险制度，然而，制度碎片化导致不同老年人医保类型呈现显著差异，造成农村老年人在医保待遇、服务可及性及预期寿命等方面遭遇多重“健康困境”，该群体由于制度及受益不均产生健康不平等问题[25-26]。杜本峰、王旋的研究表明，老年人健康不平等呈逐渐扩大趋势，高龄、女性及空巢老年人健康问题突出，农村健康不平等比城市地区更为严重[27]。现阶段，伴随城乡居民医保制度整合的推进，基本医疗保险的城乡二元结构被打破，制度公平性显著提高，农村老年人健康得到更好保障，但参保公平性及待遇水平的提高能否缓解健康不平等仍需进一步研究[28]。马超等的研究表明，城乡医保统筹缓解了城乡居民医疗服务利用的机会不平等，促进了城乡公平[29]。郑超、何文和申曙光同样指出，城乡居民医保一体化有利于缓解城乡居民健康不平等，但由于资源配置不均衡，政策效应存在模式及时间异质性[30-31]。基于此，综合已有研究，本文提出以下研究假设。

假设二：城乡居民医保整合有利于缓解农村老年人健康不平等。

(三)城乡居民医保整合对农村老年人健康的影响机制

虽然，现阶段鲜有学者研究城乡居民医保整合对农村老年人健康绩效的影响效应，但已有文献较好地分析了医疗保险影响健康的中介渠道。Grossman基于Beker的健康需求理论模型，建立了健康长期效应模型，将医疗服务作为影响健康绩效的重要因素之一[32]。消费者通过购买医疗服务增加健康人力资本投资，而医疗保险可以通过降低居民医疗费用支出，提高医疗服务利用可及性及疾病风险防范意识，进而提升身心健康水平[33-34]。因此，与新农合相比，城乡居民医保整合提高了农村老年人就医比例，扩大了就医范围，在提高医疗服务利用水平的同时降低未患病就诊概率，进而影响身心健康。然而，部分学者指出，长期以来，我国医疗保险政策倾向于“重治疗、轻预防”，即重视患病之后的事后经济补偿，而忽略疾病发生之前的健康预防[35]。城乡居民医保整合在增加农村老年人健康绩效同时，易诱发事前道德风险，即可能增加日常生活中不健康行为的发生概率，并降低疾病忧患意识。Stanciole的研究表明，被保险人由于出险后面临较低的边际支出，降低了自身出险前的风险防范的边际投入，从而使风险发生概率上升[36]。基于此，本文认为，虽然城乡居民医保整合可能通过提升农村老年人医疗服务利用水平进而提升健康绩效，但同样可能导致农村老年人不健康生活方式增加及疾病忧患意识降低，进而削减健康效应。基于此，本文提出以下研究假设。

假设三：城乡居民医保整合通过提升医疗服务利用水平改善农村老年人健康绩效。

假设四：城乡居民医保整合可能诱发事前道德风险，进而降低农村老年人健康绩效。

已有研究为本文后续探索提供了丰富的理论基础及实证考量，但仍有进一步深入探讨的空间：首先，关于城乡居民医保整合与健康之间的深层次关系研究不足，零星研究并未以农村老年人为研究对象，或未综合考虑生理、心理等多维度健康指标；其次，缺乏城乡居民医保整合对农村老年人健康不平等的实证研究，尤其是缺少医保整合对农村高龄、女性及空巢老年人健康影响的异质性分析；最后，鲜有学者实证考察城乡居民医保整合对农村老年人健康的影响机制，是否存在事前道德风险有待进一步论证。

基于此，本文研究可能的边际贡献在于：第一，充分利用城乡居民医保整合带来的准自然实验条件，使用中国健康与养老追踪调查(CHARLS)数据，采用双重差分倾向得分匹配(PSM-DID)方法解决逆向选择性偏差，有效识别医保整合与农村老年人健康、健康不平等之间的因果效应；第二，与以往研究不同，本文在影响机制分析过程中，除检验医疗服务利用的中介作用外，进一步分析喝酒、吸烟等生活方式变量及体检等健康忧患意识变量可能带来的事前道德风险，以期为全面了解城乡医保整合的政策效应提供参考依据；第三，从年龄、性别及婚姻三个维度分析城乡居民医保整合健康绩效的异质性，为推进基本医疗服务均等化，提高医疗保险制度政策实施的精准度与有效性奠定基础。

三、理论框架与实证策略

(一)理论框架

Grossman在人力资本理论基础上创造性提出的健康需求模型，被广泛运用到健康经济学理论和实证研究领域[37]。根据健康需求模型，人们的健康需求基于两点。第一，健康是一种“消费品”，通过直接影响消费效应提升消费者心理满足感，或者反之，不健康就会产生负的消费效用。第二，健康是一种“投资品”，消费者通过健康人力资本投资，可以决定从事市场与非市场活动的时间，进而增进效用水平。除此之外，作为一种重要的人力资本要素，健康的变化与个体健康初始禀赋、投资与损耗密切相关。基于此，本文借鉴Grossman健康需求模型，将其扩展为农村老年人健康影响因素的基础模型，在个体偏好、收入及健康效应函数形式给定前提下，分析各种健康投资、健康损耗的影响，并最终实现健康效应的最大化。基于此，本文构建农村老年人健康人力资本模型，如式(1)所示：

△Ht=Ht-Ht-1=It-δtHt-1

(1)

其中，△Ht表示t时期农村老年人健康的变化，Ht表示t时期健康人力资本存量，Ht-1表示t-1时期的健康人力资本存量，It表示t时期的健康投资，δt表示t时期的人力资本损耗。农村老年人健康的变化主要取决于健康人力资本投资与健康损耗之间的相对关系。

完成城乡居民医保整合的地区在覆盖范围、筹资政策、医保目录、定点机构、基金管理及保障待遇方面实现统一，有利于提高农村老年人医保权益便捷性及医保待遇，扩大医保目录范围，释放更多医疗服务需求进而改善农村老年人健康绩效，缓解不同群体的健康不平等。然而，如前所述，健康绩效的改善可能诱发事前道德风险，即降低不健康行为的边际成本，进而对健康产生负向效应。基于此，本文构建了城乡居民医保整合的理论框架，即城乡居民医保整合对于农村老年人健康的影响取决于健康人力资本投资与健康损耗的相对变化。其可能的影响途径包括两点：一是通过提高农村老年人医疗服务利用水平促使患病后及时就医，降低健康损耗；二是疾病治愈率的提高降低了农村老年人的忧患意识，可能增加不健康行为，降低制度整合带来的健康效应。本研究的理论贡献在于：一方面，从健康消费、投资及动态消耗视角出发构建了本研究理论框架，丰富及扩展了健康需求理论模型；另一方面，将激励理论及经济人假设引入分析框架中，为全面和深化了解医疗保险的健康效益提供参考依据。

(二)实证策略

农村居民基本医疗保险制度从新农保向城乡居民基本医疗保险的转变，为本文研究制度整合的健康绩效提供了准自然实验条件。基于此，本文采用双重差分(DID)方法进行评估。作为政策评估的利器，DID方法不仅可以避免因遗漏变量或逆向因果关系产生的内生性问题，而且相较于其他研究方法具有更高的适用性。根据DID方法的基本步骤，要构建两个虚拟变量：一是政策虚拟变量，即受政策影响的“实验组”和不受政策影响的“对照组”；二是时间虚拟变量，即政策实施前和政策实施后的两组时间。通过比较“实验组”和“对照组”两组样本的健康变化，系统分析城乡居民医保整合对农村老年人健康的影响效应。基于此，本文构建了DID基础回归模型，如式(2)所示：

Healthit=α0+α1du+α2dt+α3du×dt+α4control+εit

(2)

其中，du为政策虚拟变量，若个体i处于“实验组”，则取值为1，处于“对照组”取值为0。dt为时间虚拟变量，政策实施之前dt取值为0，政策实施之后dt取值为1。du×dt为时间虚拟变量与政策虚拟变量的交互性，control为控制变量，α0为截距项，α1、α2、α3和α4为相对应的回归系数，其中α3反映政策实施影响的净效应，εit为随机扰动项。本文关注城乡居民医保整合对农村老年人健康的政策效应，即平均处理效应ATT，如式(3)所示：

ATT=E{Healthi(1)-Healthi(0)|du=1}=E{Healthi(1)|du=1}

-E{Healthi(0)|du=1}

(3)

然而，相较于理想实验，农村老年人的参保行为是根据自身条件做出的理性选择，受到年龄、受教育程度及收入水平等多种因素的影响，并非随机生成。因此，为了克服选择性偏差产生的内生性问题，准确识别因果关系，本文使用倾向得分匹配基础上的双重差分法(PSM-DID方法)进行实证检验。PSD-DID方法可以有效降低“实验组”与“对照组”由不可观察因素引起的内生性，消除选择性偏差，使城乡居民医保整合的政策效应评估更加精准。具体构建的PSM-DID回归模型如式(4)所示：

(4)

四、数据来源、变量界定与描述性统计

(一)数据来源

本文使用的数据来源于2018年中国健康与养老追踪调查(CHARLS)，该调查是由北京大学国家发展研究院支持、北京大学中国社会调查研究中心与北京大学团委共同执行的大型跨学科调查项目。其基线数据调查始于2011年，经历了2013年、2015年及2018年三次追踪调查，覆盖全国28个省(自治区、直辖市)共计150个县级单位的近2万受访者，具有广泛地域代表及大样本性质，为分析人口老龄化问题提供权威数据支撑。本文使用CHARLS数据的原因主要基于两点：一是数据内容涉及农村老年人基本信息、家庭结构、经济支持、健康状况、医疗保险、收入消费与社区信息等，为研究老年人健康问题提供高质量数据支持；二是数据涉及新农合、城乡居民基本医疗保险、农村老年人生理健康、心理健康等相关变量，与本文研究主题相符合。鉴于2011年为初始调查，问卷设计尚未定型，本文使用2013年和2018年两期调查数据处理获得平衡面板数据。在剔除城市、参加其他医疗保险、不参加保险及60岁以下样本，最终得到样本量9598个，其中，实验组样本有1336个，对照组样本有8262个。

(二)变量界定

1.被解释变量

本文研究的被解释变量为农村老年人健康及其健康不平等。众所周知，健康是一个多维度综合性指标。基于此，为了全面评估城乡居民医保整合对农村老年人健康及健康不平等的影响效应。参考已有文献，本文将健康指标设定如下。

(1)生理健康(Physical Health)

生理健康反映农村老年人躯体日常功能活动能力。根据国际通用KATZ量表，观察老年人在吃饭、洗澡、穿衣、起床、上厕所、控制大小便等六项ADL指标及做家务、做饭、买东西、管钱及吃药等五项IADL指标是否需要帮助，判断老年人是否处于生理健康状态[38]。与以往研究仅将老年人生理健康界定为“健康”与“不健康”二元选择变量不同，本文认为，老年人生理健康应该是一个连续性变量，健康受损同样是一个持续性过程。因此，采取评价得分方式，将11项ADL和IADL指标回答中“没有困难”“有困难但仍可以完成”“有困难，需要帮助”“无法完成”分别赋值为4分、3分、2分、1分，得到取值范围为11～44分的生理健康变量。得分越高，说明生理健康状态越好。

(2)心理健康(Mental Health)

心理健康反映农村老年人心理各个方面及活动过程是否处于良好或正常状态。本文采用CHARLS中的国际流行病研究中心抑郁自评量表(CES-D)测量心理健康状态。将CES-D量表10个问题的回答中“很少或根本没有(<1天)”“不太多(1～2天)”“有时或者有一半时间(3～4天)”和“大多数时间(5～7)天”分别赋值1分、2分、3分、4分，并对“我对未来充满希望”和“我很愉快”两个正向问题进行反向得分操作，最终得分在10～40分之间。分值越大，表明抑郁程度越高，即心理健康状态越差。

(3)健康不平等(Health Inequality)

参考任国强、尚金艳的研究[39]，将个人自评健康(Self-Health)测度的相对剥夺指数作为衡量健康不平等的主要变量。自评健康能够反映农村老年人对于健康的综合性评价。问卷中“您认为您的健康状况怎样？”的回答结果“很不好”“好”“一般”“好”“很好”分别被赋值1分、2分、3分、4分、5分。根据相对剥夺理论，在某个群体内，健康状况越差的居民在健康劣势累积过程中所遭受到相对剥夺程度越高，即健康不平等水平越高。根据Kakwani的研究[40]，健康相对剥夺指数测量方法如下。假设X为一个群组，样本量为n，将个体按自评健康进行升序排列，得到群组总分布X=(X1,X2,…,Xn)，其中，X1≤X2≤…≤Xn。根据定义，将每个个体和其他参照个体相比较，该个体的相对剥夺可表示为：

(5)

其中，第i个农村老年人的健康相对剥夺RD(xj，xi)意味着xj对xi的相对剥夺，把RD(xj，xi)对j求和，并除以农村老年人自评健康均值，则个体健康平均相对剥夺指数可以表示为：

(6)

2.解释变量

本文研究的解释变量为城乡居民医保整合(Insur_integration)。参照CHARLS问卷中个体参加医疗保险类型，删除参加其他医疗保险的数据，只保留参加新农合和城乡居民基本医疗保险的样本。考虑到从2008年开始陆续有部分省份进行城乡居民医保整合，为了保证测量准确性，删除2013年数据中已经参加城乡居民基本医保的样本。根据DID模型特征，对相关虚拟变量进行设定：对于政策虚拟变量(Treatment)，2013年参加新农合，2018年参加城乡居民基本医保的样本界定为1，2013年和2018年均参加新农合的样本界定为0；对于时间虚拟变量(Post)，以2016年为政策实施时间点，2013年界定为0，2018年界定为1。

3.控制变量

参考潘东阳、刘晓昀等学者的研究[41]，为了尽可能控制其他变量对农村老年人健康及其健康不平等的影响，本文选取人口学及社会经济特征作为本文的控制变量，具体包括年龄(Age)、性别(Gender)、婚姻状况(Marital)、受教育程度(Education)、居住类型(Living Type)、社交活动(Sociability)、代际经济支持(Gen_Support)等。

4.影响机制变量

根据文献综述和理论框架，本文影响机制变量包括两类。一是医疗服务利用(Medical)，它主要反映农村老年人利用医疗服务利用情况。参考马超等的研究[42]，选取问卷问题“过去一个月，您的门诊就医次数”作为主要衡量变量。二是事前道德风险，它主要反映农村老年人获得保险保障之后是否改变日常行为的一种倾向性，包括生活方式及健康忧患意识两个层面。选取CHARLS问卷中“您吸过烟吗？(Smoking)”“您喝酒吗？(Drinking)”和“您最近一次体检(Examination)是什么时候？”三个问题作为主要衡量指标。

(三)描述性统计分析

表1报告了主要变量的界定及描述性统计结果。全样本中，健康方面，生理健康均值为41.269，接近44最高值，说明大多数农村老年人生理健康状态良好；CES-D指数均值为19.023，接近国际抑郁情绪20分的临界值，表明农村老年人心理健康状态总体较差；健康相对剥夺指数约为0.374；此外，“实验组”生理健康均值略高于“对照组”，CES-D指数、健康不平等均值略低于“对照组”。控制变量方面，年龄均值为68.009岁；农村女性老年人占比略高于男性老年人；有配偶的农村老年人占大多数，占比约为77.7%；实际受教育年限仅为1.405年；选择在家居住的农村老年人占比超过90%；参加任何一项社会交往活动的农村老年人占比约为64.5%；约有38.7%的农村老年人的子女提供代际经济支持。影响机制变量方面，农村老年人过去一个月参加门诊次数约为0.634次；吸烟和喝酒的农村老年人占比分别为12.7%和32.1%，仅有26.5%的受访者参加了体检。

表1 变量界定及其描述性统计

五、实证结果及分析

(一)城乡居民医保整合对农村老年人健康的影响

根据理论框架及实证策略，本文使用双重差分法，采用逐步回归方式汇报了城乡居民医保整合对农村老年人生理、心理健康及健康不平等影响的回归结果，如表2所示。其中，模型(1)～模型(3)为不加入控制变量的回归结果，模型(4)～模型(6)为加入控制变量的总体回归结果。生理健康方面，模型(1)和模型(4)的结果显示，无论是否加入控制变量，城乡居民医保整合均在1%统计水平上显著提高农村老年人生理健康，使农村老年人生理健康上升了0.051分；心理健康方面，模型(2)和模型(5)的结果表明，城乡居民医保整合使农村老年人抑郁指数降低了0.024分，且在10%统计水平上显著。由此，研究假设一成立。健康不平等方面，模型(3)和模型(6)的结果表明，城乡居民医保整合使农村老年人健康不平等降低了2.1%，且在10%及以上统计水平上显著。由此，研究假设二成立。综上所述，城乡居民医保整合有利于提升农村老年人身心健康水平，并缓解健康不平等。事实上，制度整合扩大了农村老年人医疗服务可及性，缩小了不同收入群体参保与就医赔付的差异性，减轻了就医负担，提高了医疗服务利用的受益公平性。Sommers等研究同样指出，城乡医保统筹政策降低了居民就医成本，提高了患病后就医积极性，增加了医疗服务利用的有效需求[43]。

表2 城乡居民医保整合对农村老年人健康影响的回归结果

控制变量方面，各个变量的回归结果基本符合健康经济学预期。伴随年龄的增加，农村老年人生理健康水平逐渐下降，但健康不平等问题得以缓解。农村老年人身心健康存在显著的性别差异，具体表现为，男性老年人生理及心理健康均好于女性老年人。有配偶的农村老年人表现为更好地身心健康，充分说明是否有“老来伴”是影响农村老年人晚年生活质量的重要因素。积极参与社会交往有利于扩大农村老年人的社会参与范围，缓解退休、不良生活方式带来的不利影响，进而改善生理和心理健康[44]。代际经济支持有利于提升农村老年人生理健康水平，降低健康不平等，但与心理健康呈负相关关系。对这一结果可能的解释是：根据代际交换理论，代际经济支持是代际相互扶持、均衡互惠的一种“反馈模式”[45]，子女提供代际经济支持往往是以老年人承担家务活动或者照料孙子女为前提，这会使农村老年人心理负担与焦虑情绪增加。

(二)内生性处理——基于双重差分倾向得分匹配(PSM-DID)估计

前文研究表明，城乡居民医保整合有利于提升农村老年人的健康绩效，降低健康不平等。然而，农村老年人是否参加城乡居民医疗保险是根据自身综合条件做出的决策，受到多种因素的影响。基于此，为了消除样本选择性偏差，降低DID模型估计误差，本文进一步利用PSM-DID方法进行回归分析。在进行了估计之前，为了保证PSM-DID方法的估计质量，考察匹配结果是否很好地平衡了样本，本文进行了平衡性检验。首先，进行PSM平衡性检验，以生理健康为例，具体如图1所示。检验结果显示，对比匹配前，所有变量的标准化偏差在匹配之后均缩小到10%以内。在所有观察样本中，控制组(Untreated)仅有6个样本不在共同取值范围(off support)内，处理组(Treated)全部样本均在共同取值范围(on support)内，进行PSM匹配仅损失少量样本(不足1%)。其次，基于上述结果，在PSM平衡性检验通过之后，本文进行了PSM-DID的平衡性检验，如表3所示。进行匹配后，t值结果均不拒绝所有协变量在处理组和控制组之间无系统性偏差的原假设。由此可见，进行PSM-DID可以基本消除样本的可观察偏差，估计结果更具可行性与稳健性。

图1 PSM平衡性检验的变量标准差偏差情况

表3 PSM-DID平衡性检验结果

表4报告了基于PSM-DID方法的估计结果。生理健康方面，政策实施前，实验组与对照组生理健康差分结果为正，但并未通过显著性检验。政策实施后，实验组与对照组生理健康差分为正，且在1%的统计水平上显著。双重差分结果为0.047，且在1%的统计水平上显著，这充分说明，无论是基础回归，还是PSM-DID，城乡居民医保整合仍然有助于提升农村老年人生理健康水平，研究结论具有稳健性。心理健康层面，双重差分估计结果显示，城乡居民医保整合有助于减少农村老年人抑郁情绪的结论成立，且在10%的统计水平上显著。健康不平等层面，双重差分结果显示，城乡居民医保整合有助于降低农村老年人健康不平等的结论在10%的统计水平上显著。综上所述，表4实证结果充分说明，在消除样本选择性偏差之后，前文分析得到的城乡居民医保整合有利于提升农村老年人身心健康水平、消除健康不平等的研究结论具有稳健性。

表4 基于PSM-DID方法的估计结果

(三)城乡居民医保整合健康绩效的异质性分析

深入分析城乡居民医保整合对农村老年人健康影响的异质性有利于为建立精准化、差异化的医保政策奠定基础。众所周知，生命周期内不同年龄阶段农村老年人健康状况存在显著差异，有必要根据不同年龄阶段探讨制度整合影响的异质性。与此同时，受到经济社会地位、家庭分工及身体特质等因素的影响，农村女性群体较男性而言在健康层面存在显著劣势，并且这种劣势可能伴随生命周期的演进而累积到老年时期[46]。此外，配偶双方可以相互扶持，而且能够弥补老年阶段精神慰藉的不足，对农村老年人日常生活及身心健康产生至关重要的影响。基于此，本文从年龄(中低龄和高龄)、性别(男性和女性)及婚姻(有配偶和无配偶)三个视角对城乡居民医保整合影响农村老年人健康及其健康不平等的异质性进行检验，结果如表5～表7所示。

表5 城乡居民医保整合对生理健康影响的异质性分析

表6 城乡居民医保整合对心理健康影响的异质性分析

表7 城乡居民医保整合对健康不平等影响的异质性分析

首先，生理健康方面，城乡居民医保整合有利于提升农村中低龄、男性及有配偶老年人的生理健康水平，而对高龄、女性及无配偶农村老年人的影响不显著。产生这一结果的可能原因是：与中低龄老年人相比，高龄老年人生理健康状态往往较差，具有较低的健康恢复概率[47]；而男性与有配偶的农村老年人往往拥有更高的政策参与度与社交范围，受城乡居民医保整合影响的效应可能更高。其次，心理健康方面，城乡居民医保整合有利于减少农村中低龄、女性及无配偶老年人的抑郁情绪，但对高龄、男性及有配偶农村老年人的影响不显著。这说明城乡居民医保整合有助于缩小农村老年人心理健康方面的性别差异，降低独居、空巢老年人的社会剥夺感，提高与心理相关的情感满足[48]。最后，健康不平等方面，城乡居民医保整合有利于缓解农村中低龄、女性老年人的健康不平等，对无配偶农村老年人的影响显著高于有配偶老年人。封进、余央央的研究表明，低收入群体的健康不平等程度显著高于高收入群体，而受到人力资本、社交范围及传统观念等因素的影响，农村女性居民经济社会地位普遍低于男性，进而造成女性群体之间健康差异程度显著高于男性[49]。因此，城乡居民医保整合有助于提升农村女性、无配偶等弱势老年人的医疗服务利用水平，进而缓解健康差异。综上分析，城乡居民医保整合在不同年龄、性别和婚姻状况农村老年人之间存在显著异质性，有利于提高中低龄、男性及有配偶老年人的生理健康水平，提升女性、独居老年人的心理健康状态，并缩小性别、婚姻维度的健康不平等，对于促进基础医疗服务均等化，缓解农村健康不平等问题产生积极效应。

(四)稳健性检验

1.虚拟政策实施时间的安慰剂检验

安慰剂检验是评估政策效应时经常使用的检验方法，即通过设置虚拟的政策发生时间或实验组进行分析，检验虚拟方式下的回归结果是否依然显著，进而判断是否存在真实政策效应。前文综合使用DID、PSM-DID方法评估了城乡居民医保整合对农村老年人健康及其健康不平等的影响，但无法完全消除其他不可观测因素的共同影响。基于此，本文根据安慰剂检验的基本原理，选择虚拟政策实施时间的安慰剂检验。通过选取2013年和2015年政策实施之前的两期CHARLS数据，删除已经整合地区的样本，以本文研究的实验组样本为安慰剂检验的实验组，以2013年和2015年参加新农合的样本为对照组，构造新的两期面板数据，重新使用DID方法进行评估，结果如表8所示。模型(1)～模型(3)中生理健康、心理健康及健康不平等三组回归结果显示，政策与时间的交互性DID结果均不显著。这充分说明，城乡居民医保整合有利于提升农村老年人健康绩效，缓解健康不平等的研究结论并没有受到随时间演化所带来的不可控因素的影响，安慰剂检验结果佐证了表2回归结果的稳健性。

表8 安慰剂检验结果

2.替换健康指标的稳健性检验

为了检验研究结论的稳健性，本文采用替换变量法，用自评健康和生活满意度分别作为农村老年人生理健康和心理健康的替代变量，重新加入模型中进行分析。自评健康采用“您认为您的健康状况怎样？”，回答“很不好”“好”“一般”“好”“很好”分别被赋值为1分、2分、3分、4分、5分；生活满意度采用问题“您对自己生活是否感到满意？”，回答“一点也不满意”“不太满意”“比较满意”“非常满意”和“极其满意”分别被赋值1分、2分、3分、4分、5分。赋值越高表明农村老年人自评健康及生活满意度越好。由于自评健康和生活满意度赋值为1～5的有序分类变量，本文综合采用OLS和Ordered Probit模型进行回归分析。表9结果显示，两种模型下，城乡居民医保整合均对自评健康及生活满意度产生显著性正向影响，表明城乡居民医保整合有助于提升农村老年人自评健康和生活满意度，进一步佐证本文研究结论的稳健性。

表9 替换变量的稳健性检验

六、城乡居民医保整合对农村老年人健康的影响机制

通过前文理论分析与文献述评，城乡居民医保整合主要通过两种路径对农村老年人健康绩效产生影响：一是城乡居民医保整合有利于提升农村老年人医疗服务利用水平，降低医疗费用支出进而提升身心健康水平；二是城乡居民医保整合在提升健康绩效的同时，可能诱发事前道德风险，降低疾病忧患意识，增加了农村老年人不健康行为习惯，进而降低健康绩效。基于此，本文基于医疗服务利用(Medical)、吸烟(Smoking)、喝酒(Drinking)及体检(Examination)等变量考察城乡居民医保整合对农村老年人健康及健康不平等的影响机制，以期为制定精细化的医疗保险制度提供参考依据。本文借鉴温忠麟，叶宝娟的中介效应分析方法[50]，构建城乡居民医保整合对农村老年人健康及健康不平等影响机制的检验模型，具体如式(7)～式(9)所示：

Yit=β0+β1DIDit+β2Treatmenti+β3Postt+β4Xit+εit

(7)

Mit=γ0+γ1DIDit+γ2Treatmenti+γ3Postt+γ4Xit+εit

(8)

Yit=δ0+δ1DIDit+δ2Treatmenti+δ3Postt+δ4Xit+δ5Mit+εit

(9)

其中，Mit代表中介变量，根据式(7)～式(9)，中介效应检验程序如下：第一步，基于基准模型估计城乡居民医保整合对农村老年人健康及健康不平等的影响，如果回归系数显著，则进行下一步检验；第二步，将中介变量作为被解释变量纳入模型进行回归，如果DID回归系数显著，表明可能存在中介效应；第三步，将中介变量和DID分别纳入回归模型中进行检验，通过考察回归系数的变化分析中介效应是否成立。表2已经表明城乡居民医保整合有利于提升农村老年人健康绩效。基于此，本文进一步考察城乡居民医保整合对中介变量的影响，如表10所示。可知，城乡居民医保整合有利于提升农村老年人医疗服务利用水平，结果在5%的统计水平上显著。由此，研究假设三成立。事前道德风险方面，城乡居民医保整合有利于增加农村老年人吸烟和喝酒等不良行为习惯发生的概率，但并未通过显著性检验。此外，城乡居民医保整合显著降低了农村老年人参加体检的概率，说明城乡居民医保整合降低了农村老年人疾病忧患意识。由此，研究假设四部分成立。

表10 城乡居民医保整合对中介变量的影响结果

基于此，本文将医疗服务利用(Medical)及体检(Examination)变量纳入中介效应模型中进行回归分析，检验城乡居民医保整合对农村老年人健康的影响机制，具体如表11所示。本文选取生理健康(Physical Health)、心理健康(CES-D)及健康不平等(Health Inequality)作为被解释变量进行机制检验。模型(1)和模型(2)的结果表明，医疗服务利用和体检均在1%的统计水平上正向影响农村老年人生理健康。这说明，增加就医选择及参加体检能够提升农村老年人生理健康。根据模型(3)和模型(4)的结果，医疗服务利用及参加体检能够显著降低农村老年人陷入抑郁情绪的概率，且DID回归系数不再显著，说明医疗服务利用和体检在城乡居民医保整合影响农村老年人心理健康中起到完全中介效应。根据模型(5)和模型(6)的结果，医疗服务利用和参加体检缓解了农村老年人健康不平等，且DID回归结果不再显著，这同样说明医疗服务利用和体检在缓解农村老年人健康不平等中起到完全中介效应。综合表10和表11结果，不难看出，城乡居民医保整合通过提升农村老年人医疗服务利用水平进而提升身心健康水平，缓解健康不平等。然而，制度整合在提升健康绩效的同时降低了农村老年人的疾病忧患意识及参加体检的概率，一定程度上削弱了城乡居民医保整合的健康绩效。彭晓博、秦雪征的研究同样表明，被保险人患病后获取医疗费用补偿，可能会减少疾病风险发生前的防范意识，增加患病概率，造成社会福利损失[51]。因此，引入制度的风险防范机制，提高保健意识有利于降低事前道德风险的负外部性。

表11 城乡居民医保整合健康绩效的影响机制

七、研究结论与政策建议

积极老龄化背景下，提升农村老年人健康绩效，缓解健康不平等，不仅是城乡居民医保制度整合的内在要求，同样是促进公共医疗卫生服务均等化的必然选择。本文利用2013年和2018年中国健康与养老追踪调查(CHARLS)两期面板数据，采用双重差分倾向得分匹配方法系统探讨了城乡居民医保整合对农村老年人健康及其健康不平等的影响效应。研究结论如下。第一，城乡居民医保整合提升了农村老年人生理健康和心理健康水平，缓解健康不平等，在处理内生性与稳健性检验之后，研究结论依然成立；第二，城乡居民医保整合在不同年龄、性别和婚姻状况的农村老年群体之间存在显著异质性。城乡居民医保整合有利于提升中低龄、男性及有配偶农村老年人的生理健康，缓解女性、独居、空巢老年人的抑郁情绪，缩小女性与男性、无配偶与有配偶老年群体之间的健康不平等。第三，城乡居民医保整合通过提升农村老年人医疗服务利用水平进而提高身心健康，但易诱发事前道德风险，降低农村老年人疾病忧患意识及参加体检的概率，进而可能弱化制度整合带来的健康绩效。

基于上述研究结论，本文提出以下政策建议。第一，进一步深入推动医疗卫生体制改革，在促进城乡居民医保制度整合的同时，分阶段推动基本医疗保险制度实现市级、省级甚至国家统筹，逐步建立更加公平有效的基本医疗保险制度。第二，加强农村基础医疗卫生服务设施建设，推动医疗资源向农村地区倾斜，缓解基本医疗服务利用便捷性方面的城乡差异，逐渐消除健康不平等，实现公共医疗卫生服务均等化，助力“健康中国”及积极老龄化战略实施。第三，转变长期以来“重治疗、轻预防”的传统观念，注重预防性机制在城乡居民基本医保制度中的设计。例如，将定期体检、免费健康检查作为城乡居民基本医保制度的重要保障内容，实现对疾病的“早预防、早发现和早治疗”，有效防范事前道德风险。除此之外，通过搭建村级交流平台，鼓励农村老年人进行体育健身，并提供适用于老年群体的健康娱乐项目、健康训练课程或合理膳食指导，改善农村老年人健康水平。第四，加强对农村弱势老年人的政策支持力度，建立农村弱势群体医疗救助精准识别机制。重点关注农村高龄、女性、无配偶及低收入老年群体医疗服务需求，提供便捷性、针对性医疗卫生服务。在此基础上，充分发挥城乡居民基本医保制度的收入再分配功能，提高弱势老年人的医疗服务补偿标准或开放“绿色通道”，降低其健康损耗，避免该群体陷入“疾病与贫困”的恶性循环。