预先置入阻挡钉联合闭合复位髓内钉固定治疗股骨及胫骨骨折的疗效观察

邓文军 谢剑龙 朱宇贤 余绍金

股骨及胫骨骨折是临床常见骨折类型,闭合复位髓内钉固定术是治疗股骨和胫骨骨折首选术式,其骨折愈合率高［1,2］。近年来,随着髓内钉手术适应证不断扩大,其缺点也逐渐显现,如该手术在股骨粉碎性骨折和股骨肝骺端中可能出现复位不佳和内固定失败等。阻挡钉是基于锐角理论促使髓内钉处于居中位置,其目的在于维持骨折复位,促进骨折愈合［3］。但预先置入阻挡钉结合闭合复位髓内钉固定术是否能让股骨及胫骨骨折患者受益尚不完全清楚,为此,本研究选择87 例股骨及胫骨骨折患者进行分组研究,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年8 月～2020 年8 月骨科收治的87 例股骨及胫骨骨折患者,根据入院顺序分为对照组(44 例)及观察组(43 例)。对照组男28 例,女16 例；年龄21～65 岁,平均年龄(42.82±7.63)岁；股骨骨折25 例,胫骨骨折19 例；AO 骨折分型：A 型20 例,B 型10 例,C 型14 例。观察组男26 例,女17 例；年龄20～67 岁,平均年龄(43.02±7.68)岁；股骨骨折22例,胫骨骨折21例；AO骨折分型：A型23 例,B 型12 例,C 型8 例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

纳入标准：①经X 线、CT 检查确诊,符合《实用骨科学》(第4 版)［4］中诊断标准；②闭合性骨折；③新鲜骨折；④无重要神经血管损伤；⑤患者及其直系家属知情,签署手术知情同意书。排除标准：①存在严重骨质疏松者；②合并骨筋膜室综合征；③病理性或陈旧性骨折；④存在精神疾病。

1.2 方法 对照组行闭合复位髓内钉固定治疗,患者取平卧位,卧于牵引床,患侧肢体行轴向牵引。在C 型臂透视下完成骨折复位,见对位良好维持牵引。针对股骨骨折患者,取股骨大转子顶点做进针点；针对胫骨骨折患者,于胫骨结节上方作为进针点。将导针置入髓腔,若有必要,可借助金手指完成骨折复位和导针置入,并通过克氏针撬拔及摇杆辅助复位,促使导针位于骨折远端中心位置,置入长短、粗细适宜髓内钉,确认骨折复位良好后,借助瞄准装置于骨折近端、远端分别置入2 枚锁钉,固定牢靠,冲洗伤口,缝合切口。

观察组在对照组基础上预先置入阻挡钉,闭合复位髓内钉固定术前完成CT 检查,并进行CT 三维重建,明确阻挡钉位置。基于锐角理论明确斯氏针位置,将其置于距骨折端1 cm 以外位置,距骨干中轴线6 mm左右。于冠状位、矢状位在骨折两端分别置入2 枚斯氏针,前者进针点取骨干中心两侧,后者进针点为骨干中心后侧。规划好阻挡钉位置,患者取仰卧位,给与全身麻醉,牵引患肢,常规消毒铺巾。在C 型臂X 线透视下进行骨折复位及扩髓,当扩髓通道偏离中轴线时方止。根据术前规划阻挡钉位置钻入4 枚规格为3.5 mm 斯氏针,以此作为操作杆。在C 型臂透视下再次扩髓,扩髓器穿过斯氏针后再一次扩髓后,髓内钉沿导针方向置入髓腔,经过斯氏针时若有阻力,切记勿过力锤击主钉,防止斯氏针断裂。C 型臂X 线透视下复位骨折端,若见骨折线对位良好,且髓内钉位置居中后锁定螺钉。再次透视,逐一拔出斯氏针,并根据透视结果评估是否需要更换阻挡钉以维持骨折端稳定性。缝合手术切口,予以无菌敷料包扎,术毕。

1.3 观察指标及判定标准 ①比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、冠状面成角及矢状面成角。②比较两组临床疗效,参照schatzker lambert 股骨及johner wruh 胫骨骨折评分系统综合评估疗效：骨折愈合良好,患肢步态正常,无活动受限,无内外翻畸形,前后向成角及旋转移位角度均＜5°,评为优；骨折愈合良好,但存在轻微血管神经激惹,患肢步态正常,但偶有疼痛感,激烈运动时患肢活动受限,前后向成角和旋转移位角度均＜10°,评为良；骨折愈合,存在重度血管及神经激惹,患肢存在轻度跛行,并伴有中度疼痛,活动受限,前后向成角和旋转移位角度均＜20°,评为可；骨折愈合不良,患肢严重跛行,活动受限,评为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、冠状面成角及矢状面成角比较 观察组手术时间长于对照组,术中出血量多于对照组,但差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组住院时间、骨折愈合时间短于对照组,冠状面成角和矢状面成角小于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、冠状面成角及矢状面成角比较()

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、冠状面成角及矢状面成角比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组临床疗效比较 观察组优良率86.05%高于对照组的68.18%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较［n(%)］

3 讨论

股骨和胫骨骨折多因高能量损伤所致,近几年发生率有所升高。相关数据统计,股骨骨折近年来发生率约为10/10 万,而胫骨骨折发生率约为14/10 万［5］。闭合复位髓内钉固定疗效较生物力学较好,骨折愈合率高,且有微创特征,现已成为治疗股骨及胫骨骨折的经典术式［6,7］。

传统闭合复位髓内钉固定通常是在冠状位方向进行单平面锁定,而主钉在该位置易发生晃动,影响骨折复位,引起内外翻畸形［8,9］。针对股骨及胫骨干节段性、粉碎性骨折,管状髓腔直径偏大患者,术后发生内固定物断裂及畸形愈合的风险较高。阻挡钉是一种用于髓内钉外的非锁定钉,其可增强稳定作用,并能促进骨折复位,提高髓内钉与远端髓腔匹配度,使骨折块之间形成多点固定,维持内固定稳定性。梁卫东等［10］研究表明,针对股骨干骨折行髓内钉固定治疗患者,主钉一次置入髓腔是保证成角移位得以矫正的关键。在髓内钉固定治疗过程中,扩髓前预先置入斯氏针,并将其作为阻挡钉纠正骨折成角畸形,同时引导扩髓器扩髓,促使髓内钉处于髓腔中心位置,实现间接复位,为髓内钉主钉一次置入奠定了基础。将阻挡钉应用于斜形骨折中,可将移位趋势的剪式应力转变为压应力,提高力学性能,优化固定效果,对骨折愈合有益［11］。本研究中,观察组住院时间、骨折愈合时间短于对照组,冠状面成角和矢状面成角小于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。提示预先置入阻挡钉联合闭合复位髓内钉固定治疗股骨及胫骨骨折能缩短住院时间和骨折愈合时间,控制成角畸形。本研究中,观察组手术时间长于对照组,术中出血量多于对照组,但差异无统计学意义(P＞0.05)。预先置入阻挡钉在闭合复位髓内钉治疗中患者手术时间延长,术中出血量增多的原因是将阻挡钉置入适当阻挡位置,需多次透视相关。

骨折局部生理和力学环境以及骨折端局部血供是促进骨折愈合的关键因素。利用阻挡钉可迫使髓内钉处于髓腔中心,以此增强骨-内置物力学结构强度,固定效果满意,骨折断端稳定性高,对促进骨折愈合及术后早期开展功能锻炼有积极作用,使患肢功能恢复。本研究结果证实,观察组优良率86.05%高于对照组的68.18%,差异有统计学意义(P＜0.05)。其与喻景奕等［12］研究结果基本相符。

综上所述,针对股骨及胫骨骨折患者,予以预先置入阻挡钉结合闭合复位髓内钉固定能缩短住院时间,纠正成角畸形,促进骨折愈合。