手术治疗肘关节脱位合并尺骨冠状突骨折

王 俊,刘敏波, 杨 群

肘关节脱位合并骨折常需要手术治疗，术后部分出现关节不稳、异位骨化、关节僵硬及创伤性关节炎等并发症，效果不佳。肘关节的稳定性依赖于骨性和韧带等结构的完整。肘关节脱位经常会合并尺骨冠状突骨折，冠状突对肘关节的稳定性有着重要的作用，但是冠状突位置较深，骨折后骨折块较小，恢复冠状突的正常解剖结构比较困难[1]。Garrigues et al[2]认为，任何类型冠状突骨折，通过复位稳定固定骨折块后，可以明显减少外固定支架的使用和修复内侧副韧带比例。本研究回顾性分析我科2014年1月～2018年12月采用手术治疗的18例肘关节脱位合并尺骨冠状突骨折的患者资料，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 肘关节脱位(包括前脱位或后脱位)合并尺骨冠状突骨折，或同时合并其它骨折(肱骨髁、尺骨鹰嘴、桡骨头等)；② 年龄≥18岁；③ 无肱骨干骨折；④ 患者均签署知情同意书。排除标准：① 陈旧骨折；② 既往有肘关节手术史或畸形；③ 肘关节功能障碍；④ 合并神经、血管损伤；⑤ 伤侧存在慢性病史。本组共纳入18例，男12例，女6例，年龄25～75岁。致伤原因：交通伤10例，摔伤6例，高处坠落伤2例。损伤类型：肘关节恐怖三联征11例，后孟氏损伤4例，肘关节脱位合并尺骨冠状突骨折2例，肘关节恐怖三联征合并尺骨鹰嘴粉碎骨折1例。O′Driscoll冠状突骨折分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型7例，Ⅲ型2例。入院后常规行肘关节X线、CT+三维重建检查，肘部冷敷，在急诊室行肘关节脱位手法复位，石膏或支具固定。受伤后3～15 d待局部软组织条件以及合并损伤治疗稳定后进行手术。

1.2 手术方法全身麻醉。患者仰卧位，患肢外展90°，取肘关节前内侧入路，根据尺骨冠状突骨折的位置，选择不同的间隙(旋前圆肌与桡侧腕屈肌、掌长肌与尺侧腕屈肌、肱动脉与正中神经)复位冠状突，克氏针临时固定，根据不同骨折类型选择合适的内固定。合并桡骨头骨折患者，采用改良Kocher入路，显露桡骨头，并将桡骨头向外侧牵拉，显露冠状突，尝试复位与固定冠状突，如存在困难，则视骨折位置加用前内侧切口；合并尺骨鹰嘴骨折则采用后正中入路，按先内后外的顺序，先修复冠状突，后复位固定尺骨鹰嘴，最后修复韧带结构，再行前内侧切口固定冠状突。9例合并冠状突骨折O′Driscoll Ⅰ型者，采用锚钉套扎固定；7例合并冠状突骨折O′DriscollⅡ 型者，5例采用微型钢板固定，2例因粉碎骨折无法修复，取髂骨植骨微型钢板固定骨折加锚钉固定关节囊；2例合并冠状突骨折O′DriscollⅢ型者采用微型钢板结合螺钉固定。桡骨头骨折采用金属桡骨头置换或修补手术后，检查肘关节稳定性，如稳定性比较差，应用肘关节铰链式外固定支架固定，本组4例采用铰链式外固定支架固定，4例行石膏托外固定保护肘关节软组织。

1.3 术后处理术后注射帕瑞昔布40 mg q12 h；3 d后口服塞来昔布 200 mg bid，持续6周。10例无外固定患者第2天即行肘关节屈伸活动；4例铰链式外固定支架固定患者术后1周在保护支架下进行肘关节伸屈功能锻炼；4例石膏托外固定患者，2周后拆除石膏进行肘关节伸屈功能锻炼。

1.4 观察指标① 手术时间，术后并发症情况，关节活动度。② 疼痛VAS评分，Broberg-Morrey评分。③ 肘关节活动度。

2 结果

手术时间65～180 min。16例患者获得随访，时间12～24个月；2例失访。术后关节间隙正常，内固定牢固，无松动及断裂，无神经及血管损伤。1例出现浅表切口感染，通过清创负压引流装置持续负压吸引1周，使用敏感抗生素及换药后，切口愈合良好。1例肘关节恐怖三联征合并尺骨鹰嘴粉碎骨折患者术后出现肱桡关节脱位，影响功能，切除桡骨头。3例出现异位骨化，因程度较轻，未做特殊处理。VAS评分从术前4～8(6.0±0.8)分下降至术后1周1～3(2.0±0.7)分、术后12个月0～3(1.0±0.6)分，差异均有统计学意义(P<0.001)。Broberg-Morrey评分从术前30～45(36.0±3.6)分提高至术后12个月58～97(91.0±8.9)分，差异有统计学意义(P<0.001)。末次随访时，肘关节屈曲 95°～ 135°、伸直0°～ 25°，前臂旋前50°～ 86°、旋后45°～ 80°。

典型病例见图1～3。

3 讨论

3.1 尺骨冠状突骨折治疗的重要性冠状突既是肱尺关节的主要组成部分，又是肘关节内侧副韧带关节囊和肱肌的附着点，有阻止前方肌肉牵拉尺骨向肘后及近端移位的作用，对维持肘关节的稳定起着至关重要的作用，故尺骨冠状突骨折提示肘关节不稳[3]。单纯尺骨冠状突骨折治疗较为简单[4]，但当冠状突骨折合并肘关节脱位时，治疗较为棘手。尺骨冠状突骨折是否都需要内固定仍有争议。无论是单纯外侧副韧带复合体、单纯前内侧尺骨冠状突骨折，还是联合损伤，都会影响肘关节后内侧旋转稳定性，故我们建议合并肘关节脱位的尺骨冠状突骨折无论骨折块大小都应该手术固定。

3.2 尺骨冠状突骨折的切口方式目前尺骨冠状突骨折的切口有3种方式：① 梁辉 等[5]沿旋前圆肌与桡侧腕屈肌之间隙走行方向逐层切开,显露并劈开肱肌；② 赵宝成 等[6]经掌长肌和尺侧腕屈肌间隙显露冠状突前内侧面及基底部，将旋前圆肌牵向桡侧，尺侧腕屈肌牵向尺侧，显露并劈开肱肌；③ 向明 等[7]通过肱血管与正中神经的间隙，将正中神经和前臂屈肌牵向内侧，将肱血管和肱二头肌腱牵向外侧，显露并劈开肱肌。

3.3 尺骨冠状突骨折分型与内固定选择O′Driscoll et al(2003年)在分析骨折的形态和位置后，提出了冠状突骨折分为：Ⅰ型(尖端横行骨折)、Ⅱ型(内侧面骨折)、Ⅲ型(基底部骨折)。在肘关节脱位合并尺骨冠状突骨折的治疗中，依据损伤特点及冠状突骨折分类，采用不同的治疗方法：① 肘关节恐怖三联征：此类损伤需处理肘关节脱位、桡骨头骨折、尺骨冠状突骨折及后外侧结构损伤。尺骨冠状突的骨折特点多为Ⅰ型或Ⅱ型，Ⅰ型骨折采用锚钉套扎固定；Ⅱ型骨折粉碎程度低,采用微型钢板固定。本组9例Ⅰ型行锚钉套扎固定，2例Ⅱ型行微型钢板固定。② 后孟氏损伤(类似孟氏骨折BadoⅡ型)：此类损伤处理肘关节脱位、尺骨冠状突骨折及环状韧带损伤，冠状突骨折多为Ⅱ型，粉碎程度较高，复位骨折微型钢板固定，如骨折不能修复可以取髂骨重建冠状突。本组4例后孟氏损伤均为Ⅱ型，2例取髂骨移植重建冠状突加锚钉固定关节囊，2例行微型钢板固定。③ 肘关节脱位合并尺骨冠状突骨折：此类损伤处理肘关节脱位，冠状突骨折多为Ⅲ型，采用微型钢板结合螺钉固定。本组2例Ⅲ型采用微型钢板结合螺钉固定。④ 肘关节恐怖三联征合并尺骨鹰嘴骨折：此类损伤难以明确损伤机制，为严重暴力所致，治疗困难，本组1例先行桡骨头固定、尺骨鹰嘴钢板固定，冠状突骨折为Ⅱ型，采用微型钢板固定，术后出现肱桡关节脱位，1个月后切除桡骨头。

图1 患者，男，35岁，肘关节恐怖三联征，O′DriscollⅠ型冠状突骨折 A.术前X线片，显示肘关节脱位合并尺骨冠状突骨折；B.术前CT，显示肘关节脱位手法复位成功；C.术后3 d X线片，显示螺钉固定桡骨头骨折，锚钉固定后外侧结构与内侧副韧带，锚钉套扎复位固定冠状突；D.术后12个月X线片，显示骨折愈合，内固定位置良好 图2 患者，女，64岁，后孟氏损伤，O′Driscoll Ⅱ型冠状突骨折 A.术前X线片，显示肘关节脱位合并尺骨冠状突骨折；B.术前CT三维重建，显示肘关节脱位手法复位失败；C.术后3 d CT三维重建，显示桡骨头复位，钢板固定，锚钉固定前关节囊；D.术后12个月X线片，显示骨折愈合，内固定位置良好 图3 患者，男，28岁，肘关节脱位，O′Driscoll Ⅲ型冠状突骨折 A.术前X线片，显示肘关节脱位合并尺骨冠状突骨折；B.术前CT+三维重建，显示肘关节脱位手法复位成功；C.术后3 d X线片，显示微型钢板结合螺钉固定冠状突，外固定支架固定肘关节；D.术后12个月X线片，显示骨折愈合，内固定位置良好

综上所述，肘关节脱位合并尺骨冠状突骨折应根据损伤特点及尺骨冠状突骨折分类进行相应手术治疗，能取得较好的临床治疗效果。