自发性小脑出血患者术后发生脑疝的影响因素分析

李永康

自发性小脑出血是指非外伤引起的小脑实质出血,占非动脉瘤性脑内出血的10%［1］,主要是因为压迫脑干或挤压第四脑室造成脑脊液循环障碍,进而出现枕骨大孔疝,导致患者死亡［2］。据不完全报道称自发性小脑出血的病死率高达50%左右,远高于其他类型的脑内出血［3］。了解自发性小脑出血患者的预后因素,对临床治疗有一定的帮助,故本次研究分析自发性小脑出血患者术后发生脑疝的影响因素,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017 年3 月～2020 年10 月期间收治的28 例自发性小脑出血患者作为研究对象,包括男13 例,女15 例,平均年龄(68.81±10.51)岁。纳入标准：各脏器功能正常的患者；没有病变的患者。本研究活动获得了伦理委员会同意以及患者的授权。

1.2 方法 所有患者入院后均进行血常规、生化及凝血检查,在全身麻醉下行后颅窝血肿清除术。对于室壁瘤、脑室内出血或脑疝患者,应先行侧脑室引流术。脑疝患者应咬合寰椎后弓,切开Y 形硬脑膜,分层切开血肿腔皮质,吸出血肿。止血完全后,在血肿腔壁贴止血纱布,引导硬膜扩张,闭合缝合硬膜,人工扩大硬膜严密缝合硬膜皮下血肿腔不引流,逐层缝合头皮、肌肉,行头颅CT 检查。

1.3 观察指标 观察记录患者手术预后结局,收集患者的性别、年龄、术前GCS 评分、合并感染、随机血糖、血压(收缩压、舒张压)、血肿最大直径、贫血、脑积水、肌酐、总胆固醇等情况,对自发性小脑出血患者术后发生脑疝的影响因素进行单因素及Logistic 多因素回归分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。影响因素采用Logistic 回归分析。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术预后结局 28 例患者术后发生脑疝14 例(脑疝组),未发生脑疝14 例(非脑疝组)。

2.2 单因素分析 脑疝组患者的年龄、血肿最大直径均大于非脑疝组,术前GCS 评分低于非脑疝组,合并感染率、脑积水发生率及收缩压、随机血糖、肌酐、总胆固醇均高于非脑疝组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组性别、贫血发生率及舒张压比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 单因素分析(,n)

表1 单因素分析(,n)

注：与非脑疝组比较,aP＜0.05

2.2 Logistic 多因素回归分析 经Logistic 多因素回归分析显示,年龄大、术前GCS 评分低、收缩压高、随机血糖高、肌酐高、总胆固醇高、脑积水是自发性小脑出血患者术后发生脑疝的独立危险因素(P＜0.05)。见表2。

表2 Logistic 多因素回归分析

3 讨论

3.1 年龄因素 自发性小脑出血患者的死亡发生情况与年龄有着一定的联系,但其作为独立性因素,与患者的基础疾病、耐药性等有着相应的联系［4］。

3.2 意识障碍 意识障碍患者常有进食困难、营养摄入量过低以及患者肺部、尿路感染等病症。随着研究活动的深入开展,逐步明确在自发性小脑出血患者致残、死亡因素中,意识水平是其独立的影响因素。患者意识水平可以直观反映出患者脑干损伤程度,有助于医护人员确立相应的诊疗方案［5,6］。有研究报道称［7］,自发性小脑出血患者发生意识障碍后,其脑部区域有着明显的弥散性损伤。因此,意识障碍的发生与脑部血块有关,即血块越大脑部损伤越明显,则意识障碍程度越高,患者越难以进行生活自理。因此,若患者就诊时存在意识障碍,则易出现血肿扩大的情况。

3.3 合并感染 合并感染作为自发性小脑出血患者发生脑疝的独立危险要素,其极有可能诱发患者体内脏器的衰竭,出现肺炎等并发症。而长期卧床、尿失禁等会导致尿路感染风险增加,这些感染大多是医院感染,因此不易得到有效控制,也可导致多器官功能衰竭［8］。但目前肺部感染较为常见,多为多重耐药致病菌导致,因此防治效果较差,且发病率较高。由于血脑屏障因素,及时使用抗生素和控制颅内感染的效果并不理想,但一旦发生颅内感染,将导致非常严重的后果［9］。

3.4 收缩压 在自发性小脑出血术后发生脑疝的危险因素中,入院时收缩压水平极其重要,不同年龄段患者的血压和术后脑疝的发生率呈正相关,脑出血后脑内血肿的形成可引起周围脑组织水肿、颅内压升高、脑细胞缺氧,其机体会出现机械反射自我调节；当患者感到不适和情绪波动时,为了维持这些区域的血液灌注,会出现血压增高、自主神经系统紊乱的情况,尽管血管破裂后有自行止血机制,但是血肿腔内的压力已经升高,降低了血管破裂处的压力差,所以高血压患者的血压控制情况对脑内血流灌注有一定的影响［10,11］。

3.5 上消化道出血 有研究报道称,颅内出血量较多时,导致颅内压急剧升高［12］,进而出现上消化道出血、胃肠道出血现象,小脑出血和上消化道出血直接关系到患者的死亡率。故而,脑出血后出现上消化道出血,诱发应急性溃疡,进而出现脑内脏反应,诱发颅内血压升高,由于压力状态的变化,患者体内的下丘脑等受到挤压,导致颅内压力失衡。同时当脑部的血块进入脑室后,会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴紊乱,患者下丘脑-垂体-肾上腺轴分泌的胃液和胃血流量也有关联。在上述因素影响下,脑出血患者就会出现电解质紊乱、感染性休克、心功能不全和肾损害等情况［13,14］。

3.6 血肿直径 有研究报道［15］血肿直径的大小和小脑出血患者的预后情况存在一定的联系,但是本研究Logistic 多因素分析中,血肿直径不是自发性小脑出血患者术后发生脑疝的影响因素。作者认为小脑出血患者的预后情况,不仅取决于血肿最大的直径,还应该包括其他影像学特征,如脑干压迫。因此对于血肿直径是否影响小脑出血患者手术长期预后的影响,仍需要进一步的研究。

3.7 脑积水 脑积水是指颅内脑脊液异常增多,属于自发性小脑出血患者术发生脑疝的独立危险因素,早期多为脑室内积血、铸型梗阻所致,术后水肿期加重梗阻因素,急性脑积水可能会使病情迅速恶化,形成枕骨大孔疝。如果积水较重,立即行侧脑室外引流术；如果脑室不大,小脑实质内血肿量多,后颅凹压力高,则应争分夺秒地予以后颅凹减压,清除血肿时,常常把四脑室显露,并吸除其内血肿,减少脑积水的风险。

小脑出血血肿会直接压迫第四脑室,并造成脑脊液循环障碍,导致脑室内压力增高、颅内压增高,使患者下丘脑发出到延髓的植物神经传导紊乱,并且该疾病具有渐行性,影响预后的相关因素较多,自发性小脑出血患者术后给予良好的护理,对患者的治疗起到积极的作用。高素质的专业医护人员具有丰富的操作水平,在治疗过程中能为患者提供及时有效的服务,在一定程度上可以减轻心理压力,为患者的治疗打下基础,也充分体现了对患者的尊重。为了提高对护理人员的满意度,从人的心理角度了解患者,与患者面对面、畅通无阻地沟通,消除心理恐惧,尽快建立治疗信心,实现治疗与护理的积极配合,帮助患者康复,提高其舒适度、治疗依从性、护理满意度,减少不良反应及损伤,改善患者生活质量和疗效。因此在治疗过程中应积极采取相关措施,才能将危险因素降至最低,改善患者的预后情况。