高压氧联合益气活血化瘀法对脑外伤最小意识状态患者意识状态及日常生活能力的影响

马梦良,陈 星，何便鸿，邱承尧

(广东三九脑科医院,广东 广州 510515)

近年来，随着急救及重症医学技术趋于成熟，颅脑外伤患者在得到积极有效救治后，存活率提高，但昏迷、植物状态、最小意识状态(MCS)发生率也随之增高，其中一部分MCS患者经治疗后可恢复意识，继而有助于视觉、听觉、运动、语言功能的恢复[1]。目前西医治疗MCS已经形成一定的体系，其中高压氧治疗是MCS综合治疗中的一个重要组成部分，可促进脑部的血液循环，帮助患者机体功能恢复。中医在提高MCS苏醒率、促进患者意识行为恢复等方面也取得一定成效。中医认为脑部受损会引起局部气机不畅，气血失调，瘀血阻络，日久耗伤正气，加重气虚血瘀之证[2]，因此临床治疗应以益气活血化瘀为治法。本研究观察了高压氧联合自拟益气活血化瘀汤治疗脑外伤MCS患者的疗效，旨在探讨中医在改善MCS患者意识状态及日常生活能力方面的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医诊断符合《颅脑损伤》[3]中脑外伤的诊断标准，有明确的颅脑外伤病史，受伤后均发生MCS，符合Aspen神经行为协作组(ANCW)制定的MCS诊断标准[4]，临床表现为无论正确与否，可以用手势或语言做出“是/不是”反应，能遵从简单指令，理解语言表达，对偶然出现的刺激能做出相关动作或情绪反应，但不是反射性活动；②中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[5]中气虚血瘀证的诊断标准，症见面色淡白或晦滞，表情淡漠，气少，舌淡暗或有紫斑，脉沉涩；③年龄20～65岁；④患者直系家属均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴有严重心肝肾功能障碍、血液系统疾病、免疫功能障碍者；②伴有胸部、腹部、脊柱、四肢严重损伤及严重感染者；③生命体征不稳定及(或)循环、呼吸功能衰竭者；④患者家属中途放弃治疗者；⑤昏迷、闭锁综合征、痴呆、植物状态、木僵状态者；⑥脑发育不全、线粒体脑病、先天性脑积水等病因所致的MCS者；⑦存在高压氧治疗禁忌证者；⑧对本研究所用药物存在严重变态反应者。

1.3一般资料 在符合《赫尔辛基宣言》及相关伦理要求情况下，根据上述标准入选2017年7月—2020年6月在广东三九脑科医院治疗的60例MCS患者，按随机平行法将患者分为2组：观察组30例，其中男16例，女14例；年龄20～63(43.7±2.6)岁；病因：交通事故伤13例，打击伤8例，坠落伤9例。对照组30例，其中男17例，女13例；年龄21～65(41.7±2.9)岁；病因：交通事故伤14例，打击伤9例，坠落伤7例。2组患者基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法

1.4.1基础治疗 2组患者入院后均参考《临床诊疗指南物理医学与康复分册》[6]给予基础综合对症治疗，包括良肢摆放，气道管理，辅助视听味嗅觉等感官及环境刺激，肠内营养支持，维持水电解质、酸碱平衡及呼吸、循环功能稳定，维持血压及血糖至正常，促神经细胞代谢、脑血液循环等及神经电刺激、肢体康复治疗等。

1.4.2对照组 予以高压氧治疗，治疗前30 min禁食禁水，采用YLCO5/1型单人高压氧舱(广州船舶设计研究所提供)，舱压0.20～0.25 MPa，升压25 min，稳压时戴面罩分2次吸纯氧共60 min，期间吸空气10 min，减压30 min，治疗时间共120 min。气管切开者采用直排吸氧，非气管切开者采用面罩吸氧。1次/d，15 d为1个疗程，间隔休息7 d后继续下个疗程，共治疗3个疗程。

1.4.3观察组 在对照组治疗基础上加用自拟益气活血化瘀汤治疗，组方：黄芪30 g，当归15 g，川牛膝、赤芍各12 g，地龙、川芎、升麻、大黄各10 g，红花、桃仁、炙甘草各8 g，水蛭5 g。随症加减：气虚甚者加党参、人参各10 g；血瘀甚者加丹参、鸡血藤各10 g；合并痰浊者加胆南星、半夏各10 g。上述诸药加清水浸泡1 h，大火煮沸后文火煎煮取汁200 mL，1剂/d，分2次胃管鼻饲给药，持续至高压氧治疗结束。

1.5观察指标

1.5.1意识状态 采用昏迷恢复量表(CRS-R)和持续植物状态量表(PVS)评估患者意识状态，其中CRS-R量表共6个项目，分别为听觉(0～4分)、视觉(0～5分)、运动(0～6分)、言语反应(0～3分)、交流(0～2分)、唤醒度(0～3分)，总得分0～23分，得分越高意识状态越好；PVS量表共5个项目，分别为肢体运动、眼球运动、听觉功能、进食、情感，每个项目按0～4分进行评分，总分0～20分，得分越高意识状态越好。

1.5.2日常生活能力 采用改良Barthel指数(MBI)评定日常生活能力，共10个项目，总分0～100分，得分越高提示生活能力越好。

1.5.3治疗效果 参考《中国南京植物状态诊断和疗效标准》[7]、《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]的相关标准评估治疗效果，基本治愈：能执行各种命令，有目的运动，有意注视，能自主咀嚼，有正常情感反应，可说整句话，中医症状积分减少≥90%；显效：执行简单命令，无目的运动，眼球持续跟踪，可自主吞咽稠食，能哭笑，可说单句话，中医症状积分减少60%～89%；有效：有微弱动作，经言语或环境刺激后可运动，眼球不能持续跟踪，能自主吞咽流食，执行命令、感情反应及言语表达较差，中医症状积分减少40%～59%；无效：未达到上述标准，中医症状积分减少<40%。总有效率=(基本治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.6统计学方法 数据均纳入SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料比较用2检验；正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组意识状态比较 治疗前2组患者CRS-R评分、PVS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组CRS-R评分、PVS评分均较治疗前明显增高(P均<0.05)，且观察组明显高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组脑外伤最小意识状态患者各意识状态评分比较分)

2.22组日常生活能力比较 治疗前2组患者MBI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组MBI评分均较治疗前明显增高(P均<0.05)，且观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组脑外伤最小意识状态患者MBI评分比较分)

2.32组治疗效果比较 治疗3个疗程后，观察组总有效率为33.3%，明显高于对照组的10.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组脑外伤最小意识状态患者治疗3个疗程后临床效果比较 例(%)

3 讨 论

MCS是脑外伤后常出现的一种严重意识障碍，该症有别于植物状态，MCS患者对视听、言语、行为及情感中的1种或多种行为存在反复或持续的意识改变，表现为对周围或自身具有微弱但确定的认知能力[9]。有学者认为，MCS患者在预后方面较植物状态患者具有更大的神经康复潜能，其预后明显好于持续植物状态患者[10]。《中国南京植物状态诊断和疗效标准》[7]认为MCS为初步脱离植物状态，提示临床通过积极治疗，能使MCS患者获得促醒的机会。目前临床治疗脑外伤MCS主要为运动康复治疗、神经电刺激、脑保护剂等综合对症治疗，通过改善脑灌注，减轻氧化应激和炎症反应，促进神经细胞修复及再生，激活上行网络系统等作用机制，以改善患者意识状态，但治疗效果仍不理想[11]。因此临床需积极探索更有效治疗方式。

高压氧是治疗严重意识障碍的重要疗法之一，可增加脑部血流量和氧气含量，提高血氧分压和血氧弥散距离，改善脑细胞代谢，有助于恢复或部分恢复大脑皮质功能，促进受损神经修复再生；可阻断脑缺氧-脑水肿-颅高压恶性循环，纠正缺氧状态，加速脑积水、硬膜积液吸收；并可通过增加椎动脉血流，促进毛细血管再生，提高脑干网状激活系统供血量，增强上行性网状系统的兴奋性；在高压氧治疗下可激活脑干及网状激活轴索生成新的侧支，抑制脱髓鞘变态反应，建立新的突触联系，加速神经功能恢复[12-14]。

中医治疗脑外伤后严重意识障碍积累了丰富的临床经验，认为颅脑外伤后可引起出血及脉络损伤，出血使气随血脱，脉络损伤使气无所束而外泄，同时颅脑外伤会造成元气大伤，肺、脾、肾等脏器皆虚，五脏六腑之精气不能上注于脑，使正气受损，正气亏虚不能生血，加之气虚无力行血而致血行瘀滞，加之出血后离经之血停留于颅脑内，不能及时消散或排出体外，清窍不利而形成瘀血，瘀血阻滞于脑府，使精血上输受阻，神无以生而发病[15-17]。针对上述病机，临床应以益气活血化瘀通络为治疗原则。本研究采用自拟益气活血化瘀汤治疗，该组方中的黄芪补气固表，大补元气，意在气旺则血行，瘀去络通，且可升提清气于头络；当归补血活血而不伤血；赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归尾以活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力；川牛膝逐瘀通经，攻破之力较胜，活血通经、祛瘀止痛，专治瘀血实证；水蛭、地龙破血通经，逐瘀消癥，用于多种原因引起的经络阻滞、血脉不畅之证；升麻清热解毒，升提阳气，升阳能导引精气上注于脑，调节气血；大黄破积滞，行瘀血，逐瘀通经；炙甘草调和诸药。全方配伍共奏补益元气之功，气足则诸窍通，气足可使血行通畅，且可活血化瘀通脑络，使瘀去生新，恢复神明。现代药理研究证实，黄芪可改善脑供血，提高脑干网状觉醒系统的兴奋性，改善大脑区域的回路功能，促使大脑皮质功能恢复，且具有抗氧化、增强机体免疫功能等多重作用[18]；当归可改善脑血液循环，增加缺血脑组织再灌注量，促进受损脑组织修复，激活呈休眠状态的部分神经细胞轴突，并可减少氧自由基产生，减轻氧化应激对神经系统的损害，且具有抗血小板聚集及抗血栓作用，能提高局部区域耐缺氧能力[19]；赤芍、川芎能改善微循环，促进渗出物吸收，二者联用可促进血管新生，减轻脑损伤，保护脑神经[20-22]；水蛭、地龙能增加脑血流量，降低脑血管阻力，还可兴奋脊髓、大脑、中脑，增强记忆和对脑组织的保护作用，刺激神经系统功能恢复[23-24]；升麻中有效成分升麻苷H-1能透过血脑屏障，可以抑制脑缺血时兴奋性氨基酸的过度释放,对缺血脑组织神经元有一定的保护作用[25]。

CRS-R量表是目前国际公认评估意识状态的量表，并可用于鉴别植物状态和MCS，该量表所含项目较多，从听觉、视觉、运动等多个方面对MCS患者进行动态跟踪评价，其敏感性较高，且具有良好的效度和信度[26]。PVS量表通过评估执行指令、眼球跟踪、情感反应等项目，能基本反映意识障碍病情的变化，有利于鉴别诊断不同类型意识障碍，且容易执行[27]。本研究结果显示，观察组治疗后CRS-R评分、PVS评分、MBI评分、总有效率均高于对照组。结果提示，相较于高压氧等综合治疗，辅以自拟益气活血化瘀汤治疗可明显改善意识状态，提高治疗效果和生活能力。

综上所述，脑外伤MCS患者在高压氧等综合康复对症治疗基础上加用自拟益气活血化瘀汤能获得更为满意的治疗效果，能进一步改善患者的意识状态，并可改善患者的日常生活能力。但本研究样本量少，总有效率仍较低，且未进行远期随访，有待进一步研究探讨。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。