超声引导下腋路臂丛神经阻滞的临床应用研究

程芳林 赖虹莉

(重庆市酉阳县人民医院 重庆 酉阳 409800)

随着退行性疾病及创伤性病变的发生率日益增高，上肢创伤手术十分常见，对于此类接受手术治疗的患者，臂丛麻醉创伤小、术后镇痛良好、恢复快[1]。臂丛神经阻滞入路方式有多种，如腋路、肌间沟、锁骨上或下等，其中，常见的入路方式为腋路臂丛神经阻滞，这主要是因为腋路位于上肢近端，更易进行穿刺，且穿刺过程中能有效避开膈神经、星状神经节及肺组织等，能够降低穿刺对患者神经产生的损伤，从而极大减少了膈神经麻痹、霍纳综合征、气胸等严重并发症的风险[2]。既往针对腋路臂丛神经阻滞，主要是通过解剖位置(即患者在腋窝根据血管搏动定位)盲探、并联合异感定位或者神经刺激器定位进行，但是上述提到的异感定位成功率比较低，且容易出现各种并发症[3]。随着临床上超声引导下麻醉及镇痛技术的发展，腋路臂丛神经阻滞中的应用也越来越广泛。通过利用超声图像就能够清晰了解神经与周围组织的结构，对于提高阻滞成功率，最大限度的减少并发症的发生，有着十分重要的意义[4]。本次研究主要探究了超声引导下腋路臂丛神经阻滞的临床应用效果，现将探究过程及结果总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在医院伦理委员会批准本研究立项后，于2019年1月-2020年1月期间开展此次研究，获得患者知情同意后，纳入因外伤或慢性疾病接受单侧上肢手术治疗的患者共70例。采用计算机生成随机序列，随机将患者分为两组，研究组和对照组各35例。纳入标准：符合上肢手术适应症者；签署手术相关知情同意书者。排除标准：合并存在严重感染性疾病及造血系统等疾病者；存在严重凝血功能障碍者；合并恶性肿瘤；对麻醉用药过敏；无法配合临床工作者。

纳入患者基线资料情况如下：对照组男性21例，女性14例，年龄19～67岁，平均年龄(48.94±5.91)岁，ASA分级Ⅰ级17例，Ⅱ级10例，Ⅲ级8例，身高150cm-175cm，平均身高(161±7.68)cm，体重45kg-78kg，平均体重(52±4.37)kg，受伤原因：交通事故14例，坠落伤9例，砸伤8例，其他4例；研究组男性19例，女性16例，年龄21～72岁，平均年龄(49.02±5.89)岁，ASA分级Ⅰ级19例，Ⅱ级11例，Ⅲ级5例，身高148cm-176cm，平均身高(160±7.49)cm，体重42kg-80kg，平均体重(53±4.94)kg，受伤原因：交通事故15例，坠落8伤7例，砸伤10例，其他3例。

1.2 方法

所有患者进入手术室后常规进行安全核查，签署麻醉知情同意书，使用无创多功能监护仪监测心电图、血压、脉搏氧饱和度、呼吸、持续面罩吸氧3L/min；建立静脉通道，输注复方电解液。神经阻滞前，给患者静脉推注1ug/kg芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076)，0.03mg/kg咪达唑仑(浙江九旭药业有限公司，国药准字H20113387)。由同一麻醉医生对两组患者进行腋路臂丛神经阻滞操作。

对照组：患者采用体表标志和异感定位，常规消毒铺巾，使用22G静脉套管针进行穿刺，穿刺时与动脉成10-20°夹角，穿刺成功后，向前推进针的套管2-3mm，再取出针芯，观察针套与腋动脉搏动是否一致，若一致，将针套连接输液延长管，回抽无血后，首次给患者注入20ml用0.4%甲磺酸罗哌卡因(安徽威尔曼制药有限公司，10ml:甲磺酸罗哌卡因119.2mg，国药准字H20061257)和1%利多卡因(生产企业:北京紫竹药业有限公司;批准文号:国药准字H11022388)的混合液，后续根据患者实际情况合理追加麻醉用药剂量，追加量为首量的二分之一至三分之一。

研究组：超声引导下腋路臂丛神经阻滞方法：做好术前仪器准备后，调整好患者体位之后，将头部偏向对侧，将需要被阻滞的上肢调整为行军礼状，手背贴床，超声扫描点选取腋动脉搏动最高点，先对穿刺点进行消毒，将无菌套套在超声探头上，使用线阵高频超声探头扫描患者的臂丛神经血管及周围组织，然后，使22G静脉套管针针头平行于超声探头，在超声下实时监测下进行穿刺，穿刺过程中，对超声探头进行合理旋转，以便准确确定静脉套管针穿刺位置，确定位置后，将针芯取出，操作者对针尖方向进行仔细观察，当针尖到达目标神经时回抽无血后，将局麻药注射到臂丛神经中，并利用超声图像观察麻醉药物是否浸润神经束，若有部分神经未被浸润，则需改变针尖位置，直至醉药物完全浸润神经束，然后，靠近神经束注入局麻药物，每根神经使用0.4%甲磺酸罗哌卡因和1%利多卡因的混合液5ml，追加量为首量的二分之一至三分之一。

1.3 观察指标

观察并记录两组运感觉、运动神经阻滞起效时间(感觉神经阻滞时间从注药完毕到切口周围皮肤针刺痛觉消失时间；运动神经阻滞时间从注药完毕到阻滞侧前臂不能抬离手术床)、感觉级运动神经阻滞持续时间(感觉神经阻滞持续时间为切口周围皮肤针刺痛觉消失时间到患者能够感受切口疼痛时间；运动神经持续时间为从被阻滞侧前臂不能抬离手术床到能够抬离身体)。两组麻醉效果比较，Ⅰ级：患者安静，无疼痛感，臂丛神经阻滞接近完善；Ⅱ级：患者表情痛苦，臂丛神经阻滞不够完善；Ⅲ级：患者发出疼痛声，神经阻滞很不完善，需要追加麻醉用药；Ⅳ级：需要更改麻醉方法。麻醉效果Ⅰ级判定为神经阻滞成功，并比较两组并发症发生率，并发症包括血管并发症、局麻药毒性反应、神经损伤。阻滞成功标准：定位准确、安全剂量用药、适当的镇静药应用，病人清醒、合作。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1两组患者一般资料比较

每组各35例，对照组男性21例，女性14例，年龄19～67岁，平均年龄(48.94±5.91)岁，ASA分级Ⅰ级17例，Ⅱ级10例，Ⅲ级8例，身高150cm-175cm，平均身高(161±7.68)cm，体重45kg-78kg，平均体重(52±4.37)kg，受伤原因：交通事故14例，坠落伤9例，砸伤8例，其他4例；研究组男性19例，女性16例，年龄21～72岁，平均年龄(49.02±5.89)岁，ASA分级Ⅰ级19例，Ⅱ级11例，Ⅲ级5例，身高148cm-176cm，平均身高(160±7.49)cm，体重42kg-80kg，平均体重(53±4.94)kg，受伤原因：交通事故15例，坠落8伤7例，砸伤10例，其他3例。两组资料(p>0.05)。

2.2两组神经阻滞起效时间、神经阻滞持续时间比较

在观察期间，观察组感觉及运动神经阻滞起效时间短于对照组，感觉及运动神经阻滞持续时间长于对照组，差异有统计学意义(p<0.05)。

表1 两组神经阻滞起效时间、运动及感觉神经阻滞持续时间比较

2.3两组神经阻滞效果比较

观察组神经阻滞成功率高于对照组，差异有统计学意义(p<0.05)。

表2 经阻滞效果比较

2.4两组并发症发生率比较

观察组并发症总发生率低于对照组，数据差异有统计学意义(p<0.05)。

表3 两组并发症发生率比较

3 讨论

腋路臂丛神经发出的神经以及神经根的特殊鞘膜将间隙纵向分割，导致局麻药的扩散受到上述隔膜的影响[5]。随着超声技术的发展及在腋路臂丛神经阻滞中的应用，能够有效解决上述问题，借助于高频超声引导，不仅能对腋路臂丛神经进行精准定位，且在超声可视化技术下，麻醉医生能够直接观察到臂丛神经及其周围的结构，从而能有效保障麻醉阻滞效果。采用腋路臂丛神经阻滞是接受上肢手术治疗的患者最常用的一种麻醉方式，这种麻醉方式对机体产生的影响比较小，并且能够更好的控制血流动力学的稳定。但是在操作者进行实际操作的过程中，由于相关解剖结构并不十分理想，而通过利用超声图像能够清晰的显示患者的桡神经、正中神经等的解剖结构，对于各个神经之间的筋膜分离可以有效缩短神经阻滞起效的时间。

综上所述，针对腋路臂丛神经阻滞采用经超声引导下进行能够获得更加满意的麻醉效果，另外还可缩短感觉及运动神经阻滞起效的时间，获得较长的感觉及运动神经阻滞持续时间，安全性良好，值得临床推广与应用。