血液保存液在高危出血风险患者间断性血液透析中的应用效果

林样珍 黄晓灵 骆兆健▲

1.广东省江门市中心医院肾脏内科血液透析中心，广东江门 529030；2.广东省江门市中心医院重症医学科，广东江门 529030

血液透析是将患者体内血液通过循环管路引流至体外，有效清除血液中的代谢废物，维持机体酸碱平衡与电解质平衡，是临床常见的肾脏替代治疗方案。血液透析常采用普通肝素、低分子肝素或阿加曲班进行全身抗凝，操作简便、抗凝效果好。但是有研究显示，在全身肝素或阿加曲班的作用下，容易导致出血风险，出血发生率达20%左右。对于有出血倾向的患者，临床中常采用改良无肝素抗凝法，但抗凝效果较差，血液极易在外循环管路发生凝固，造成血液丢失。血液保存液抗凝效果良好，相关并发症发生率较低，尤其是近年来两段法的发展和成熟，促进了血液保存液在高危出血风险患者血液净化治疗中的广泛使用。但是，现有研究多集中于两段法在连续性血液透析患者中的应用，在高危出血风险患者间断性血液透析中的应用报道较少。本研究对此进行了专题探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择江门市中心医院2020年10月至2021年6月收治的96 例间断性血液透析患者作为研究对象，依据随机数字表法分为观察组和对照组，各48 例。纳入标准：①接受间断性血液透析治疗；②具有高危出血风险指征；③患者/家属对本研究知情同意。排除标准：①严重肝功能衰竭、不可逆的低氧血症（动脉氧分压＜60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）和（或）低血压（上肢动脉血压＜90/60 mmHg）；②重度代谢性碱中毒、高钠血症患者；③高钙血症（血钙浓度＞2.8 mmol/L）。对照组中，男29 例，女19 例；年龄18～63 岁，平均（46.88±8.94）岁；原发疾病类型：慢性肾小球肾炎18 例，糖尿病肾病14 例，急性肾损伤8 例，狼疮性肾炎6 例，梗阻性肾病2 例；采用血液保存液原因：消化道出血21例，外科手术（有创操作）16 例，颅内出血11 例。观察组中，男30 例，女18 例；年龄18～61 岁，平均（47.03±8.26）岁；原发疾病类型：慢性肾小球肾炎17 例，糖尿病肾病13 例，急性肾损伤8 例，狼疮性肾炎7 例，梗阻性肾病3 例；采用血液保存液原因： 消化道出血20例，外科手术（有创操作）18 例，颅内出血10 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 透析方法

两组均采用贝朗透析机、高通量聚砜膜透析器，在透析前用生理盐水将透析器和管路充分预冲；使用透析浓缩液（透析A 液）、血液透析浓缩物（透析B液），透析液流量500 ml/min；超滤量按照患者实际情况设定，使用血液保存液（600 ml/袋），血流流速180～250 ml/min。透析时间3～4 h。

观察组根据血流流速采用两段式血液保存液抗凝，血液保存液抗凝剂在由两个三通接头分别连接透析管动脉端、静脉端，血液保存液在滤器前动脉端注入，滤器后静脉端注入血液保存液。透析器前200～250 ml/h 泵入，同时在静脉端予以50～100 ml/h 泵入。首次透析时，透析中2 h 用床边生化仪（雅培i-STAT）监测滤器前及体内游离钙，根据离子钙浓度及体外循环凝血情况调整血液保存液泵入剂量和透浓缩液（透析A 液）使用量，使之达到理想结果（体内游离钙水平1.0～1.2 mmol/L，滤器前游离钙水平0.2～0.4 mmol/L）。如有较严重数值异常或患者不适主诉，可在1 h 后追加监测1 次，并调整抗凝方案。如果凝血明显、静脉壶后离子钙浓度高，则增加血液保存液剂量；如离子钙浓度＜0.9 mmol/L 和（或）患者出现抽搐、四肢、口唇麻木等症状，则减慢血液保存液剂量，或补充钙剂。以上方案均不在静脉端持续泵入钙剂。

对照组采用改良无肝素抗凝，生理盐水预充血路管和透析器，以排尽空气。超滤率1.0 ml/（h·mmHg），闭式循环30 min；建立血管通路，将血液引至透析器；连接静脉端，血流量200～250 ml/min；心功能不全者适当下调血流量；持续透析期间不追加肝素。

1.3 观察指标

观察两组患者治疗前后的pH 值、血钠、血钾、血游离钙、凝血活酶时间；透析结束后，对透析器及静脉壶进行凝血分级评估，标准如表1 所示。抗凝有效定义为凝血分级2 级及以下，记录透析过程中两组的四周麻木、口周麻木、肌肉抽搐、代谢性碱中毒等并发症发生情况。

表1 透析器及静脉壶分级标准表

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组透析器抗凝有效率与静脉壶凝血有效率的比较

观察组的透析器抗凝有效率和静脉壶凝血有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组透析器抗凝有效率与静脉壶凝血有效率的比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后pH 值、血钠、血钾、游离钙及凝血活酶时间的比较

治疗前，两组pH 值、血钠、血钾、游离钙、凝血活酶时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组的游离钙水平比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）；观察组的pH 值、血钠水平高于对照组，血钾水平低于对照组，凝血活酶时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后pH 值、血钠、血钾、游离钙及凝血活酶时间的比较（±s）

2.3 两组不良反应发生情况的比较

观察组的不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组不良反应发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

血液透析患者治疗过程中需要实施抗凝以保证透析的安全性与有效性。低分子肝素或阿加曲班因其操作简便、抗凝效果好，在血液透析抗凝中应用广泛。随着低分子肝素等药物应用的增多，临床发现其容易加大部分患者出血风险。血液保存液不影响机体凝血活性，近年来在血液透析中的应用价值得到临床证实，尤其是改进后的两段法，其利用外循环重新分配血液保存液既能够有效满足输注时静脉壶的抗凝作用，又可以避免透析中患者超滤与超负荷情况，较好地提高了血液透析安全性。诸多研究已经证实血液保存液在具有高危出血倾向的连续性血液透析患者中的应用前景。吴珍等指出，血液保存液可以提高抗凝有效率，同时总结了应用血液保存液的安全护理措施，认为在具有高危出血倾向的透析患者中应用血液保存液要重视患者血清离子钙水平的检测，并控制好血液保存液输注速度。刘司南等比较了局部血液保存液和无肝素两种抗凝方法在高危出血倾向血液透析中的应用效果，结果显示，血液保存液可以减少不良凝血事件，且具有更好的尿素清除效果。但目前国内关于血液保存液两段法抗凝在具有高危出血倾向患者的间断性血液透析中的应用报道较少。

本研究探讨了两段法血液保存液抗凝在具有高危出血倾向的间断性血液透析患者中的应用效果，结果显示，观察组的透析器和静脉壶凝血有效率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。有学者认为，两段法抗凝提高了患者抗凝效果，可能与置换液前稀释使外周静脉成为补钙途径、增强体外抗凝效果有关。两组治疗后的pH 值、血钾、血钠等指标优于治疗前，且观察组治疗后的pH 值、血钾、血钠等优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示血液保存液两段法抗凝具有较高的安全性与可靠性。观察组的不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示血液保存液两段法抗凝还可以预防血液透析并发症。刘焕皓等认为，通过静脉壶补充血液补充液可以降低静脉壶凝血所致的风险，同时减少了血液保存液的输注总量，并促使血液保存液更有效地代谢为碳酸氢根，变相降低血液保存液在体内的浓度，预防透析过程中四周麻木、口周麻木、肌肉抽搐、代谢性碱中毒等并发症的发生。

综上所述，相较于改良无肝素抗凝，在高危出血风险患者间断性血液透析治疗中，应用血液保存液两段法抗凝可以显著提高抗凝效果，减少不良反应，并具有更好的安全性与可靠性。