前锯肌平面复合腹直肌鞘阻滞在开腹肝癌切除术中的镇痛效果

蔡宇平 陈育人 陈 晓 许德明 林新强

莆田学院附属医院麻醉科，福建莆田 351100

目前经开腹肝部分切除术是肝癌的重要治疗手段，经开腹手术创伤大，疼痛强，应激反应大，免疫功能被抑制，并发症多，影响术后快速康复。因此充分镇痛是快速康复外科的关键环节。前锯肌平面阻滞（serratus anterior plane block，SAPB）由Blanco 等提出常用于乳腺及胸部手术镇痛并取得良好效果，而在围手术期上腹部手术中应用较少。另腹直肌鞘阻滞（rectus sheath block，RSB）其阻滞腹直肌与腹直肌后鞘之间的T肋间神经、肋下神经前皮支神经可有效阻断前腹壁正中切口的疼痛传导。而对于围手术期经开腹肝癌切除术术后快速康复而言，完善的区域阻滞麻醉联合全身麻醉以及联合使用阿片类及非阿片类药物的多模式镇痛策略尤为重要，其可以完善镇痛效果，有效减少应激及并发症，促进患者快速康复。本研究旨在探究前锯肌平面复合腹直肌鞘阻滞在开腹肝癌切除术中的镇痛效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月至2021年5月莆田学院附属医院收治的60 例择期行肋缘下开腹肝癌切除术患者为研究对象，采用随机数字表法分为S 组和C 组，每组各30 例。两组患者的性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审批，患者或家属均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合原发性肝癌诊断标准；性别不限；年龄45～70 岁；体重50～75 kg，BMI 19～28 kg/m；ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级；术前血红蛋白浓度＞90 g/L。排除标准：合并严重心、肺、脑系统疾病；明显凝血功能异常；对罗哌卡因等局麻药有过敏史者；穿刺部位有炎症等。

1.3 方法

入室后均予开放静脉通道，并常规监测心电图、有创动脉血压、血氧饱和度、呼气末CO分压、心率（heart rate，HR）、Narcotrend 指数、手术体积描计指数（surgical pleth index，SPI）等。

S 组行SAPB 复合RSB 联合全身麻醉。在麻醉诱导30 min 前由同一位高年资麻醉医师行神经阻滞操作。RSB：取仰卧位，予以消毒铺巾，使用线性超声探头（美国GE 公司LOGIQ e）水平放置于右肋缘下腹直肌处，使用神经封闭针（八光株式会社，注册编号20163151785，规格：22 G）平面内进针置于右腹直肌与腹直肌后鞘之间，回抽确认无血无气，先后分次予以0.5%罗哌卡因（AstraZeneca，产品批号：NBGL，规格：100 mg:10 ml）15 ml。SAPB：参照Blanco 等操作方法，取左侧卧位，予以消毒铺巾，超声引导下穿刺针针尖经背阔肌和前锯肌后达第8 肋骨表面（即前锯肌深面），先后分次予以0.5%罗哌卡因30 ml。在操作完成30 min 后，采用针刺及消毒棉签测定感觉阻滞平面，明确具阻滞效果后再行全身麻醉，无确切效果考虑阻滞失败将其剔除研究。C 组不予神经阻滞。

两组均予全凭静脉麻醉，诱导均予丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，产品批号：20190405，规格：200 mg∶20 ml）2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，产品批号：11A2011A2，规格：50 μg∶1 ml）0.5 μg/kg，罗库溴胺（浙江仙琚制药股份有限公司，产品批号：EA2170，规格：50 mg∶5 ml）1.0 mg/kg，待Narcotrend 指数在40～50、肌松可行气管内插管，术中均予肺保护通气策略通气。靶控维持调整丙泊酚2～8 mg/（kg·min）和瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，产品批号：10A05021，规格：1 mg）0.05～0.30 μg/（kg·min），麻醉深度维持Narcotrend 指数在40～60，持续泵注顺式阿曲库铵（浙江仙琚制药股份有限公司，产品批号：20052403，规格：5 mg）维持肌松。术中血压超术前基础值20%则追加瑞芬太尼、丙泊酚，术中若血压下降超术前基础值20%，则予间羟胺（北京永康制药药业有限公司，产品批号：21050938，规格：1 ml∶10 mg）0.5 mg，当心率＜50 次/min则予山莨菪碱（安徽长江药业有限公司，产品批号：21042905，规格：10 mg∶1 ml）2 mg 处理。手术结束苏醒拔出气管导管后行静脉自控镇痛泵（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）。PCIA 配方：舒芬太尼3 μg/kg+氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司，产品批号：3E011S，规格：50 mg∶5 ml）250 mg+帕洛诺司琼（南京先声东元制药有限公司，产品批号：95-190101，规格：0.25 mg∶5 ml）1.0 mg+生理盐水稀释至150 ml。PCIA 参数：负荷量3 ml，持续输注量2 ml/h，单次追加量2 ml，锁定时间15 min。

1.4 观察指标及评价标准

①比较两组切皮前（T），切皮后5、30、60 min（T～T），术毕（T）的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、HR 及SPI。②比较两组患者术中瑞芬太尼的用量，及术后12、24 h 的PCIA 按压次数；③术后2、6、12、24 h 静息、咳嗽时的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分，总分0～10 分，分数越高表示疼痛越严重。④术后不良反应（恶心、呕吐、头晕）的发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者不同时间点血流动力学及SPI 的比较

两组患者T、T时MAP、HR、SPI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组T～T时的HR、MAP、SPI 均高于T，差异有统计学意义（P＜0.05）。S 组T～T的HR、MAP、SPI 低于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2～4）。

表2 两组患者不同时间点MAP 的比较（mmHg，±s）

表3 两组患者不同时间点HR 的比较（次/min，±s）

表4 两组患者不同时间点SPI 的比较（±s）

2.2 两组患者不同时间点不同状态下VAS 评分的比较

静息状态下，两组术后2 h 的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。S 组在术后12、24 h 的VAS 评分低于本组2 h，C 组术后6 h 的VAS 评分高于2 h，术后24 h 的VAS 评分低于2 h，差异有统计学意义（P＜0.05）。S 组术后6、12 h 的VAS 评分低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 两组患者术后不同时间点静息状态下VAS 评分的比较（分，±s）

咳嗽状态下，两组术后2 h 的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后6 h 的VAS 评分高于同组术后2 h，差异有统计学意义（P＜0.05）。S 组术后6、12、24 h 的VAS 评分低于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表6）。

表6 两组患者术后不同时间点咳嗽状态下VAS 评分的比较（分，±s）

2.3 两组患者术中瑞芬太尼用量及术后12、24 h 内PCIA 按压次数的比较

S 组术中瑞芬太尼用量及术后12、24 h 内PCIA按压次数少于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表7）。

表7 两组患者术中瑞芬太尼用量及术后12、24 h 内PCIA 按压次数的比较（±s）

2.4 两组患者不良反应发生情况的比较

S 组的不良反应总发生率低于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表8）。

表8 两组患者不良反应发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

近年来，快速外科康复理念倡导全麻联合区域神经阻滞，减少围手术期创伤应激反应及相关并发症发生，加速患者快速康复。区域阻滞技术愈加被用于腹部手术及术后镇痛。

SAPB 作为一种新周围神经阻滞技术，镇痛效果确切，操作方便，并发症少。相关研究表明，低位SAPB 通过阻滞胸壁神经及腹壁皮神经（T～T），同时复合RSB 通过阻滞T～T肋间神经、肋下神经前皮支神经完善前胸壁内1/3 的区域的阻滞，从而有效阻滞上腹部切口的疼痛刺激传导，减轻应激反应，稳定血流动力学。对于围手术期疼痛深度监测，本研究应用SPI 监测衡量疼痛刺激强度，其是监测伤害性刺激/抗伤害性刺激之间平衡的良好指标，其与疼痛刺激强度正相关，S 组T～T的SPI 低于C 组（P＜0.05），提示SAPB 复合RSB 可有效抑制手术创伤应激，且S 组瑞芬太尼的使用量少于C 组（P＜0.05），与Gruennewald 等研究结果一致，SPI 与瑞芬太尼用量呈负相关，可明显减少阿片类药物的使用总量。而基于HR、血压等来判定自主神经反应的传统指标而言，本研究中，S 组T～T的HR 低于C 组（P＜0.05），提示可有效镇痛从而减轻手术创伤应激反应，使围手术期血流动力学更平稳。

另在术后镇痛方面，静息状态下，S 组术后6、12 h的VAS 评分低于C 组；咳嗽状态下，S 组术后6、12、24 h 的VAS 评分低于C 组（P＜0.05），可见S 组镇痛方式的优越性。且S 组术后12、24 h 内PCIA 按压次数少于C 组（P＜0.05），亦证实了其镇痛确切性。而两组在术后24 h 静息和咳嗽状态下的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与Chaudhary 等研究结果一致，可能因单次给药及罗哌卡因药效作用消退有关。在并发症方面，S 组的不良反应总发生率低于C组（P＜0.05），可见其完善的术后镇痛，可有效减少阿片类药物使用量。

本研究尚存在相关缺欠，如研究样本量较少，可能存在偏倚，仍需要多中心、大样本量研究来证实；本研究为低位前锯肌平面神经阻滞且单次给药，持续时间短，后续仍需对前锯肌阻滞平面的置管、局部麻药最佳浓度及剂量等相关问题进一步探讨。

综上所述，SAPB 联合RSB 可为开腹肝癌切除术有效减少手术应激及围手术期阿片类药物的使用，稳定血流动力学，提供确切镇痛效果，降低并发症发生率，促进患者快速康复，值得临床上应用。