益气和营方联合激素治疗特发性肉芽肿乳腺炎临床疗效及C3、C4免疫紊乱机制探讨

宿琦琦，刘晓菲*，李斐斐，李静蔚，陈翰翰，王凤仪，李书园，张丽美

(1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014；3.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250014；4.山东省中医药研究院，山东 济南 250014)

特发性肉芽肿乳腺炎(Idiopathic granulomatous mastitis，IGM)，又称为肉芽肿性乳腺炎、肉芽肿性小叶性乳腺炎，是指以乳腺小叶为中心的非干酪样坏死性肉芽肿病变，是一种乳房慢性炎症疾病，属非哺乳期乳腺炎的一种。该病病程长，临床治愈率低，复发率高，严重者不得不选择全乳切除，已严重影响育龄期妇女身心健康[1]。目前，国内专家已达成初步共识[2]，认为IGM是一种自身免疫相关的疾病，激素治疗是重要的药物治疗方式，但其副作用及反弹率高等问题不容忽视。而本课题组前期研究证实中医药综合疗法在IGM治疗中疗效显著，可从多方面干预炎症微环境，改善免疫紊乱状态[3-5]。国内学者[6]曾从血清学补体C3、C4水平验证非哺乳期乳腺炎是一种存在免疫紊乱的自身免疫性疾病。本研究通过观察乳房肿块大小及肿块疼痛程度、总有效率等验证益气和营中药联合激素治疗的临床疗效，从血清学C3、C4水平及局部病变组织C3、C4阳性表达水平探讨益气和营中药联合激素治疗IGM的作用机制，为IGM的中西医结合治疗提供真实可靠的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2021年1月于山东中医药大学附属医院乳腺外科住院治疗的经弹力枪穿刺活检确诊的初期IGM患者80例，分为两组，每组40例，均取得患者知情同意，并取得山东中医药大学附属医院伦理委员会同意,伦理批件号：(2020)伦审第(054)号-KY，本研究临床试验网注册号：ChiCTR2100050368。

激素组与中药+激素组的血清C3、C4水平，C3、C4阳性率均差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

西医病理诊断标准：参照阚秀等主编的《乳腺肿瘤临床病理学》[7]。中医临床分期标准：参照陈红风主编的《中医外科学》[8]乳痈分期及林毅等主编的《现代中医乳房病学》[9]。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：①非妊娠期、哺乳期的女性患者；②弹力枪穿刺组织活检确诊为IGM的患者；③临床表现及彩超下表现均符合初期IGM者。

排除标准：①病理诊断不明确患者；②急性感染期患者；③已使用抗生素患者；④结核感染 T 细胞(ESAT-6、CFP-10)、PDD 结核菌素试验怀疑乳腺结核患者；⑤因身体或其他原因不能服用中药、激素者；⑥合并其他免疫相关疾病的患者；⑦合并有心脑血管、内分泌系统等严重原发性疾病者。

1.4 终止和脱落标准

①受试者要求退出试验；②治疗期间发生其他严重不良事件；③病历资料缺失，依从性差者。

1.5 治疗方法

采用随机数字表法将符合条件的80例患者编号后进行分组，激素组(基础治疗+激素治疗)和中药+激素组(基础治疗+激素治疗+益气和营中草药治疗)各40例。基础治疗包括：中医外治法：初期行大青膏围敷疗法，若随着病情变化出现脓肿，在彩超引导下粗针穿刺抽脓或小切口搜刮治疗。若血清催乳素增高者，给予甲磺酸溴隐亭片(佰莫亭，2.5 mg/片)。益气和营方组成：黄芪30 g，党参30 g，柴胡15 g，当归15 g，丹参15 g，赤芍15 g，皂角刺9 g，黄芩12 g，虎杖12 g，甘草6 g，水煎服，每日1剂，分早晚温服。若症见局部高肿疼痛，皮肤不红或稍红，肤温稍高， 苔薄白或黄，脉有力，上方加用连翘15 g，金银花30 g，土茯苓15 g等，以清热解毒，消肿溃坚。若症见乳房漫肿，皮色基本不变，皮温不高，口不渴，舌淡苔白，脉沉细，上方加用熟地黄 24 g，肉桂 6 g，鹿角霜 15 g等，以温阳补血，散寒通滞。若伴有乳头溢液或血清催乳素升高者，加用桃仁12 g，炒麦芽30 g，以回乳消肿。激素治疗包括：(1)静脉药物：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(米乐松，40 mg/支)40 mg配0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注3 d冲击治疗。(2)口服药物：静脉用药3 d后改用口服药物甲泼尼龙片(美卓乐，4 mg/片)起始剂量20 mg/d，每两周减量1次，依次减至16、12、8、4、2 mg/d，至停药共3个月为1个疗程。

1.6 观察指标

总观察周期为3个月，在激素治疗前期密切观察乳房肿块情况变化，以确定治疗方案的可持续性。入组时采集患者乳房肿块大小、肿块疼痛评分，每隔7 d观察1次。治疗结束后评估临床治疗总有效率。

1.7 评价标准

肿块疼痛评分标准采用视觉模拟评分法[10]：0分：无痛；1～3分：轻微隐痛、触痛，能忍受；4～6分：疼痛较重，偶尔影响睡眠，尚可忍受；7～10分：患者有强烈痛感，影响食欲及睡眠，不能近衣，疼痛难忍。

临床疗效标准：参考《中药新药临床研究指导原则》[11]及《中医病证诊断疗效标准》[12]，划分为4个等级,治愈：证候疗效率≥90%，乳房肿块消退，红肿热痛症状消失；显效：70%≤证候疗效率<90%，乳房肿块基本消退，红肿热痛症状基本消失，病变局部仍韧；有效：30%≤证候疗效率<70%，肿块有缩小，红肿热痛症状减轻；无效：证候疗效率<30%，乳房肿块基本没有缩小或者病变范围有所扩大[4]。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.8 实验研究

1.8.1 血清及组织样本采集

患者入组后，治疗前后空腹采集静脉血送检验科；治疗前用空心针获取患者乳房炎性肿块组织样本，治疗6周后由空心针获取原肿块处病理组织样本。

1.8.2 检测指标

以免疫散射比浊法检测血清C3、C4水平，以免疫组化法检测病变组织C3、C4阳性表达水平。

1.8.3 评判标准

血清学C3正常值参考范围：0.70～1.40 g/L，C4正常值参考范围：100.00～400.00 mg/L。

病理切片免疫组化法：参考《免疫组织化学反应结果的判断标准》[13]。C3、C4阳性表达水平采用二级计分法，以阳性细胞比例评分与染色强度评分乘积为最终评判标准。阳性细胞比例评分标准：细胞浆、细胞核和间质细胞出现棕黄色着色或是棕黄色或棕褐色颗粒即为阳性。按照阳性细胞占视野总细胞的百分比划分，阴性为0分；<10%计为1分；11%～50%计为2分；51%～75%计为3分；>75%计为4分。染色强度评分标准：无染色为0分；浅黄色为1分；棕黄色为2分；棕褐色为3分。总评分=染色强度得分×阳性细胞比例得分，0～2分：阴性(-)；3～4分：弱阳性(+)；5～8分：中度阳性(++)；9～12分：强阳性(+++)[13]；≥3分为阳性。

1.8.4 采集数据

记录入组患者血清C3、C4数值，采集免疫组化图片，统计C3、C4阳性表达病例数。

1.9 统计学方法

2 结果

2.1 临床观察结果

2.1.1 两组治疗后乳房肿块大小、肿块疼痛评分比较

经3个月治疗后，与激素组比较，中药+激素组更有效缩小肿块、缓解疼痛(P<0.01)，见表1。

表1 两组IGM患者治疗后乳房肿块大小、肿块疼痛评分比较

2.1.2 临床疗效

激素组、中药+激素组患者临床总有效率分别为77.5%、100%，中药+激素组临床疗效明显优于激素组(P<0.01)，见表2。

表2 两组IGM患者临床疗效对比(例)

2.2 实验检测结果

2.2.1 血清C3、C4水平变化

治疗前，80例IGM患者外周血中C3升高29例，占36.25%(29/80)，C4升高10例，占12.5%(10/80)， C3、C4同时升高6例，占7.5%(6/80)，C3、C4均无降低；治疗后激素组出现2例C3较治疗前升高，但仍在正常参考范围内；治疗后两组C3较治疗前均降低，中药+激素组C3明显低于激素组(P<0.01)；治疗后两组C4较治疗前均降低，中药+激素组C4明显低于激素组(P<0.05)，说明与激素组比较，中药+激素组更能降低外周血C3、C4水平。见表3。

表3 两组IGM患者治疗前后C3、C4水平

2.2.2 C3、C4免疫组化阳性表达

与激素组治疗后比较，C3、C4阳性率均下降(P<0.05)，与同组治疗前比较，两组治疗后C3、C4阳性率均下降(P<0.01)，说明中药+激素组更能降低病变组织内C3、C4的阳性表达水平。见表4。

表4 两组IGM患者治疗前后C3、C4阳性表达比较[例(%)]

2.2.3 治疗前后C3、C4免疫组化表达

C3、C4阳性表达均为黄色、棕黄色或棕褐色颗粒。治疗前两组C3、C4均强阳性表达，治疗后激素组和中药+激素组的C3、C4阳性表达均下降，见图1。

图1 激素组与中药+激素组治疗前后C3、C4阳性表达(IHC，×400)

3 讨论

特发性肉芽肿乳腺炎近年来的临床报道逐渐增多，受到的关注和重视也越来越多，仍是目前乳腺外科医生面临的难题之一。IGM是一种相对少见的乳腺良性疾病，但会有“恶性侵袭”的状态[14]，常出现乳房皮肤溃烂、多灶性脓肿坏死肉芽、反复发作、迁延难愈的临床表现，严重影响育龄期妇女的身心健康。本病好发于育龄期妇女，尤以产后5年内多见[2]，关于IGM的病因和发病机制，仍未明确阐明，可能与自身免疫反应、细菌感染(特别是棒状杆菌感染)以及内分泌紊乱(原发性或继发性高泌乳素血症)等相关，长期服用某些药物如胃复安、吩噻嗪、利培酮等，易引起高泌乳素血症，也易导致本病的发生[15]。大多数学者认为，IGM为自身免疫性疾病，是对残存乳汁的Ⅳ型迟发性超敏反应。本病诊断的“金标准”为组织病理学，其特征性表现是以乳腺小叶为中心的非干酪样坏死性肉芽肿形成，伴有上皮样细胞、多核巨细胞及以中性粒细胞主导的炎症浸润，可见多发微脓肿和脂肪坏死[16]。近年来IGM与浆细胞性乳腺炎、乳腺导管扩张症等其他非哺乳期乳腺炎的鉴别诊断的临床研究报道增多，有助于增加临床医师诊断的信心。国外最新文献显示IGM的治疗选择范围从观察到各种药物治疗，如类固醇激素、免疫抑制剂和抗生素，再到手术干预，特别是在继发感染时[17]，所有保守治疗方案都与高复发风险相关，大多数患者最终需要手术[18]，目前抗生素治疗和手术或免疫调节(类固醇)治疗的治疗效果通常较差[19]，IGM的复发率在5%～50%，手术治疗后的复发率高达50%[20]。由于缺乏大样本前瞻性临床研究，IGM的标准化治疗仍未达成共识。国内西医治疗手段及面临的困境与上述相似，西医治疗开始从手术局部治疗向全身免疫治疗演变，中医药在IGM治疗方面同样发挥着独特的优势，中西医联合治疗，如激素联合中药、手术后联合中药抗复发等疗效显著，中西医结合治疗IGM在增加临床总有效率，降低复发率方面效果显著[21-22]。

国内各地名老中医在IGM的中医病机及治疗方面也有独到见解，如林毅教授[23]创新提出“燮理阴阳，立法衡通”的综合疗法，重视内外合治，尤重外治，更注重平衡脏腑，燮理阴阳，调理气血，顾护脾胃。中医学认为IGM的发病，先天禀赋不足，正气内虚为本；气虚血行不畅，气血失和为发病之标。气属于阳，血属于阴，气血失和则阴阳失调，脏腑失衡，经络失疏，气滞、血瘀、痰凝阻于经络。临床表现上肿势散漫不拘，化脓迟缓，脓腐不化，初期、成脓期、溃后期3期并存，中医治疗侧重消托并举，使散漫不拘肿势得以聚集，消散炎症，箍围束毒；使化脓迟缓、脓腐不化的组织得以液化成脓聚集，托毒透脓外出。本病为半阴半阳之证[24]，纯疏肝清热之药不符合辨证之需，故益气和营法必须贯穿始终。益气和营方中重用生黄芪、党参，两药共用补中益气，健脾养血，生黄芪又有托毒生肌之功；柴胡可疏达气血、疏肝解郁；当归补血活血；赤芍、丹参可活血祛瘀、凉血消痈；黄芩、虎杖可活血散瘀、除湿化痰；皂角刺性功专消肿排脓；甘草调和诸药。诸药合用，补益调和气血，疏肝健脾和胃，辅以消肿散结。

补体系统是由血浆补体成分、可溶性和膜型补体调节蛋白、补体受体等30余种糖蛋白组成，是一个具有精密调控机制的蛋白质反应系统，是免疫系统的重要组成部分之一。补体C3、C4同属于补体系统,具有杀菌、调理、免疫、炎性介质等多种作用[25]，在补体系统的活化阶段发挥重要作用。LI等[26]学者发现妊娠期IGM患者(6/15例)出现体液免疫的异常，表现为血清C3或C4升高，国内3篇文献[6，27-28]发现非哺乳期乳腺炎外周血C3、C4异常，ALIZADEH等[29]通过基线病变皮肤活检发现慢性荨麻疹患者的局部病变组织中存在补体C4的沉积，这为从全身和局部探讨IGM的发病机制提供了理论依据，并且中西医联合治疗IGM患者的血清C3、C4水平变化及局部病变组织C3、C4免疫组化研究尚未见文献报道，本研究通过检测IGM患者治疗前后外周血C3、C4水平和局部病变组织C3、C4免疫组化阳性表达水平，同时在全身和局部免疫方面对IGM的发病机制进行进一步的探讨。

本研究临床观察结果显示中药+激素组在缩小肿块范围、减少肿块疼痛、提高临床治疗总有效率方面明显优于激素组(P<0.01)。实验研究血清学结果显示治疗后两组C3、C4较治疗前均降低，中药+激素组C3、C4明显低于激素组(P<0.01)，说明中药+激素组更能降低外周血C3、C4；免疫组化结果显示治疗前两组C3、C4均强阳性表达，治疗后激素组和中药+激素组的C3、C4阳性表达均下降，中药+激素组C3、C4阳性表达明显低于激素组(P<0.05)。特发性肉芽肿乳腺炎在发病初期存在外周血和局部病变部位的C3、C4免疫功能紊乱，益气和营中药联合激素治疗不仅减小乳房肿块、缓解病变疼痛，更能有效改善IGM患者外周血和局部病变组织中C3、C4免疫功能紊乱状态，本次研究提供了补体C3、C4参与特发性肉芽肿乳腺炎全身和局部的证据，为进一步探讨中西医结合治疗IGM免疫方面的机制提供了新思路。

综上，本研究从全身血清学和局部病变组织免疫组化两个方面探讨了IGM免疫机制，验证了益气和营方联合激素治疗能纠正IGM免疫功能紊乱状态，为中医药治疗特发性肉芽肿乳腺炎提供了真实的临床证据。