降钙素原与D-二聚体联合胱抑素C对老年脓毒症并急性肾损伤患者病情及预后评估的价值分析

赵 刚，郁红萍，张一凡

(1.上海市第五康复医院老年医学科，上海 201620；2.上海市松江区中心医院感染科，上海 201620；3.上海市松江区中心医院急诊与危重症科，上海 201620)

脓毒症(Sepsis)是由感染引起宿主反应失调导致危及生命的器官功能损害的症候群,是一个高病死率的临床综合征[1]。老年人由于机体脏器功能衰退和免疫功能降低，且常合并多种慢性疾病，是脓毒症发生的高危人群，其中尤以合并急性肾损伤(AKI)常见[2]。近年来，脓毒症并发AKI在老年患者中的发病率有逐年上升的趋势，且病死率较高，已严重威胁患者的生命健康。研究发现，肾功能损伤可导致脓毒症患者的病死率增加、住院时间延长，治疗费用增加[3]。早期发现及干预AKI有助于降低脓毒症患者的病死率。目前，对于脓毒症特别是并发AKI，尚缺乏统一、效能肯定的预后评估系统。本研究通过检测老年脓毒症患者降钙素原(PCT)、D-二聚体(D-D)、胱抑素C(Cys C)水平，记录序贯器官衰竭评分(SOFA)，比较各指标对老年脓毒症并AKI患者的病情严重程度和预后评估的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2016年1月～2020年12月于本院住院治疗的106例老年脓毒症患者的临床资料。根据病情分为脓毒症并AKI组(55例)和非AKI组(51例)；根据28 d预后分为存活组(72例)和死亡组(34例)。共纳入106例患者，男69例，女37例，男女比为1.86∶1，年龄61～99岁，平均(81.03±9.02)岁。纳入标准：①年龄≥60岁；②住院时间>24 h；③符合2016年第45届危重病医学年会美国重症医学会与欧洲重症医学会联合发布脓毒症3.0定义及诊断标准[1]；④AKI诊断采用全球肾脏疾病促进预后委员会(KDIGO)指南定义的标准[2]。排除标准：①基本信息、临床资料不完整；②肾病终末期或肾脏移植术后；③非脓毒症导致的急性肾损伤；④存在血液系统疾病或接受抗凝治疗；⑤恶性肿瘤晚期或其他疾病终末期。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2方法：采集患者的基本信息与生命体征，以及入院后确诊感染24 h内PCT、D-D、Cys C、白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)、血肌酐(SCr)、总胆红素(TBil)、氧合指数(PaO2/FiO2)、尿量、平均动脉压(MAP)等实验室指标，完成SOFA评分，并记录28 d预后。

2 结果

2.1脓毒症并AKI组与非AKI组临床数据比较：脓毒症并AKI组与非AKI组患者性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)；脓毒症并AKI组与非AKI组患者年龄比较，差异有统计学意义(P<0.05)；脓毒症并AKI组患者PCT、D-D、Cys C、SOFA评分均明显高于非AKI组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。两组患者28 d病死率比较，脓毒症并AKI组为60.0%(33/55)，非AKI组为1.96%(1/51)，差异有统计学意义(χ2=40.914，P<0.001)。本研究总体病死率为32.08%(34/106)。

表1 脓毒症并AKI组与非AKI组患者临床数据比较

2.2存活组与死亡组临床数据比较：存活组与死亡组老年脓毒症患者性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)；年龄构成比较，差异有统计学意义(P<0.001)。死亡组PCT、D-D、Cys C、SOFA评分均明显高于存活组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 存活组与死亡组临床数据比较

2.3多因素Logistic回归分析：高龄、高PCT水平、高D-D水平、高Cys C与高SOFA评分是老年脓毒症并AKI预后不良的独立危险因素，差异有统计学意义(OR=1.109、1.132、1.169、1.420、1.223，P<0.05)。见表3。

表3 老年脓毒症并AKI患者预后有关的多因素logistic回归分析

2.4PCT、D-D、Cys C及联合指标预测预后的能力分析：PCT、D-D、Cys C及SOFA评分对老年脓毒症患者28 d预后均有一定预测价值，以PCT、D-D、Cys C三者联合预测的AUC最大，其灵敏度为47.1%，特异度为90.3%。见表4、图1。

表4 PCT、D-D、Cys C、SOFA评分及联合指标预测老年脓毒症并AKI患者28 d预后分析

图1 预测老年脓毒症并AKI患者28 d预后的ROC曲线

3 讨论

脓毒症是常见的危重症，其发病率和病死率均较高。急性肾损伤是脓毒症患者最为常见的并发症,具有起病急、进展迅速、病死率高等特点[5]。随着人口老龄化加剧，老年脓毒症患者比例不断上升。老年群体的脓毒症发病机制十分复杂，是多种因素综合的复杂生理病理过程，包括炎性反应、免疫和凝血功能障碍等多个方面，涉及细胞功能、代谢和微循环等各种改变。老年脓毒症患者病情凶险，病死率高，绝大多数患者从发病到死亡时间不到30 d。寻找能预测脓毒症患者预后的指标对于准确把握患者病情并进行及时有效的干预具有重要临床意义。近年来，脓毒症并发AKI在老年重症患者中的发病率有逐年上升的趋势，且病死率较高，严重威胁患者的生命健康[6]。本研究中80岁以上的高龄患者占62.26%，高龄脓毒症患者病死率达46.97%，与其他研究接近，而SOFA≥5分者也高达83.33%，提示年龄是脓毒症并AKI患者不良预后的独立危险因素。对其行Logistic回归分析，得出Logistic回归方程：Logit P=-9.267+0.103×年龄。年龄的EXP(B)=1.109(95%CI：1.045-1.176)，结果提示年龄每增加1岁，死亡发生的风险增加1.109倍。老年患者机体功能下降，自我调节能力下降，脓毒症后更容易并发多脏器功能衰竭，因此在临床上，对于高龄患者应早期进行肾功能管理，改善预后。

PCT是脓毒症的常用诊断指标,具有很好的特异性及敏感性,与脓毒症具有良好的相关性[7]。目前的研究证实了PCT可作为脓毒症相关AKI预测指标，血清PCT水平越高，AKI发生率越高[8]。本研究通过绘制ROC曲线可知， PCT水平可用来评估老年脓毒症并AKI患者的病情严重程度，并可提示预后。

D-D是纤溶酶水解交联纤维蛋白后形成的特异性降解产物，其水平升高提示体内高凝状态和继发性纤溶亢进。近年来研究发现，D-D浓度的升高与脓毒症的病情程度和预后显著相关，D-D检测有助于脓毒症的诊断、严重程度分级和预后评估[9]。本研究结果表明随着老年脓毒症患者病情的加重，其D-D水平显著增长。此外，多因素Logistic回归分析提示D-D水平与28 d预后呈显著正相关性(P<0.05)。通过ROC曲线也可发现，D-D可用来评估老年脓毒症并AKI患者的病情严重程度，同时也是28 d预后的重要预测因子。急性肾损伤是脓毒症常见并发症，脓毒症患者合并AKI的发病率约为45%左右，死亡率可达70%[10]，与本研究结果相似。Cys C是反映肾小球滤过率较为理想的指标，其几乎全部经肾小球滤过膜滤过而清除，不受年龄、性别、膳食结构等影响，且研究表明，其能比肌酐早1～2 d提示急性肾损伤。只要肾小球滤过功能出现损伤，血清内Cys C的浓度就会升高，且其水平随着肾脏损伤的加重而不断升高，对肾脏损伤较为敏感，可为早期诊断脓毒症并发肾脏损伤提供理论依据。

SOFA评分主要通过观察器官功能的动态变化来预测多器官功能衰竭的发生或发展，是被公认的脓毒症识别与诊断工具。SOFA评分可每天定量地对危重患者的器官功能障碍或衰竭进行评分，不仅能对患者功能障碍的程度进行动态评价，而且能分别对心血管、脑、肾脏、肝等6个系统进行评价，从而更准确地判断病情。本研究提示SOFA评分也是影响患者预后的重要因素，SOFA评分越高，患者病情越重，其并发AKI的风险越高，预后也更差。ROC曲线分析显示，SOFA评分预测能力较PCT、D-D、Cys C水平更强，具有较高的预后评估价值。

脓毒症的发生和发展是一个复杂的动态过程，目前临床对脓毒症并发AKI的机制尚未完全明确，如何有效降低脓毒症并发AKI发生率和积极探究其影响因素仍是临床研究的重点和难点。单一的指标或评分对脓毒症患者的病情评估价值有限。本研究对老年脓毒症并AKI患者预后影响因素进行Logistic回归分析，结果显示，PCT、D-D及Cys C是影响老年脓毒症并AKI患者预后不良的危险因素，并且三者的联合曲线AUC更高，并具有较好的灵敏度和特异度，说明三者联合更有利于评估老年脓毒症并AKI患者的预后，对早期预防及减少脓毒症合并AKI患者死亡率有重要的指导价值。

随着社会老龄化的进展，老年危重病患者日益增多。老年人是脓毒症的易感人群，且老年脓毒症呈现临床表现不典型、并发症多、容易延误诊治、短期及长期致死率高的特点。结合本研究结果提示可以采用联合评分的方法提高对老年脓毒症患者的预测能力。当然，本研究为单中心、小样本的回顾性研究，结论的普遍性可能受到一定限制。在今后的临床研究中，可以开展前瞻性、大样本、多中心的研究，控制相关偏倚，更好地探究老年脓毒症患者的临床特点，提高老年脓毒症患者的救治成功率。