肱骨近端锁定钢板内固定术治疗劈裂型肱骨大结节骨折对患者肩关节功能的影响

傅中来，陈振华，叶 涛，邱高高，吴 煌

(1.湖北省宜昌市兴山县人民医院骨科，湖北 兴山 443711;2.湖北省宜昌市第二人民医院(三峡大学第二人民医院)骨科，湖北 宜昌 443000)

肱骨大结节骨折可分为撕脱性骨折、压缩性骨折和劈裂型骨折[1]，其中劈裂型肱骨大结节骨折患者的骨折块大，骨折线与其肱骨干是平行的关系，骨折线上至其肩袖与肱骨软骨结合处[2]、下至外科颈的位置，该病主要由交通事故、打架斗殴或者摔伤等原因导致，多采用手术治疗[3]。目前对于劈裂型肱骨大结节骨折的治疗常采用AO钢板(T型钢板、三叶草钢板等)内固定术，固定物主要包括螺钉和张力带，可有效避免骨折发生再次移位，但是对存在骨质疏松、骨折碎片较小等情况的患者疗效不理想[4]，且手术创伤大，易对患者肱骨头血供造成损伤，进而引起医源性肩袖损伤，且加之钢板内固定存在一定的隐患。肱骨近端锁定钢板内固定术使用锁定钢板和螺钉对患者的骨折处进行固定的效果较好，不易发生骨折处移位，且在进行手术操作的过程中，对患者软组织的损伤较少，可最大限度地保护其骨膜的血供[5]。目前关于肱骨近端锁定钢板内固定术治疗劈裂型肱骨大结节骨折对患者肩关节功能的影响还未在临床上达成统一定论，故本研究对比了该手术与AO钢板内固定术的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2020年1月～2021年1月在本院就诊的70例劈裂型肱骨大结节骨折患者为研究对象，其中男43例，女27例，年龄20～65岁，平均(42.48±5.17)岁。纳入标准：①符合劈裂型肱骨大结节骨折的诊断标准[6]；②患者和家属了解、知情，并签署同意书。排除标准：①肩关节有脱位现象；②肩部同一部位出现多处骨折；②身体状况无法耐受手术；③患者周围神经存在不同程度的损伤；④患严重糖尿病、心脑血管疾病等术前无法有效控制的患者。随机分为观察组与对照组各35例。观察组男20例，女15例；年龄20～64岁，平均(41.87±5.24)岁；骨折原因：交通事故受伤6例、跌倒受伤18例、高空坠落伤5例，其他6例。对照组男23例，女12例；年龄21～65岁，平均(43.09±5.52)岁；骨折原因：交通事故受伤7例、跌倒受伤16例、高空坠落伤7例，其他5例。两组劈裂型肱骨大结节骨折患者的年龄、性别和受伤原因等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。本研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2治疗方法:对照组采取传统的AO钢板内固定术进行治疗。方法如下：患者平卧，接受全身麻醉，术者在患者三角肌胸大肌间隙行10 cm左右的切口，切口形状为弧形，使得肱骨近端充分显露。医生逐层分离患者的皮下组织以及肌肉直至使得骨折部位充分暴露，在此过程中要注意保护患者的神经、血管及关节囊，尽量减少损伤。医生直视患者的骨折部位以进行复位，采用克氏针来临时固定，并随时注意复位程度。医生完成复位之后，采取螺钉以及钢板固定骨折骨块。术后患者的手臂应接受三角巾的固定，且进行合适的循序渐进的肩关节恢复锻炼，医生适时对其进行镇痛，注意定期复查。

观察组采用肱骨近端锁定钢板内固定术进行治疗。方法如下：手术切口和骨折复位方式与对照组基本一致，在确定患者骨折部位的复位效果理想后，医生在其肱骨大结节顶点下方0.5 cm处放置肱骨近端锁定钢板，在结节间沟后缘远端1 cm处施行固定。医生纵向切开患者骨折远端的皮肤直至到达其三角肌止点前方，于肱骨远端处行钻孔操作，使得锁定钢板远端充分暴露，利用锁定螺钉固定钢板，注意观察固定的效果，在确定钢板放置的位置正确后，医生通过留置的引流管仔细冲洗术区，并逐层关闭手术造成的切口。

1.3观察指标

1.3.1疗效评估:术后采用Neer评分[7]评估两组患者的肩关节功能，优：患者肩关节Neer评分为90～100分；良：患者Neer评分为80～89分；中：患者的Neer评分为70～79分；差：患者的Neer评分<70分。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.3.2两组患者手术指标比较:记录两组患者手术所需时间、骨折部位痊愈耗时以及术中出血量并进行比较。

1.3.3两组患者各时间点肩关节功能评分比较:分别于手术前、术后2个月和术后4个月利用Neer量表评估劈裂型肱骨大结节骨折患者的肩关节功能恢复状况。

1.3.4并发症:记录所有患者术后4个月期间各种并发症的发生情况，主要包括螺钉松动、骨折不愈合以及钢板断裂。

1.4统计学处理:采用SPSS22.0统计学软件进行t检验与χ2检验。

2 结果

2.1两组患者肩关节恢复程度比较:观察组患者的优良率明显高于对照组(χ2=4.158，P=0.041)。见表1。

表1 两组患者肩关节恢复程度比较[n(%),n=35]

2.2两组患者手术指标比较：观察组手术用时和骨折愈合时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术指标比较

2.3两组患者各时间点肩关节功能评分比较：手术前两组患者的肩关节功能评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后2个月时，观察组患者的肩关节功能评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后4个月时，两组患者的肩关节功能评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 患者各时间点肩关节功能评分变化分，n=35)

2.4两组患者术后并发症发生情况比较：两组患者出现螺钉松动、骨折不愈合和钢板断裂等术后并发症差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症比较[n(%),n=35]

3 讨论

劈裂型肱骨大结节骨折属于目前比较常见的骨折类型，患者肩部功能会受到不同程度的损伤，若选择的手术方法不恰当，会严重影响其骨折部位的功能恢复，使其无法正常工作生活，危害患者的身心健康，所以尽早采取合适的治疗手段非常关键，而治疗该骨折的主要目的是缓解患者骨折部位的疼痛，并帮助患者的肩关节恢复[8]。AO钢板内固定术作为目前临床最常使用的手术方法之一，其治疗效果不够理想，患者术后恢复慢，且易发生肩关节功能障碍。肱骨近端锁定钢板内固定术采用的锁定钢板锚合力良好，有利于患者骨折愈合，促进功能恢复[9]。本研究发现肱骨近端锁定钢板内固定术治疗的患者肩关节功能优良率明显高于AO钢板内固定术治疗的患者。肱骨近端锁定钢板内固定术治疗的患者手术用时和骨折愈合时间均明显短于AO钢板内固定术，术中出血量明显少于AO钢板内固定术。既往研究指出，肱骨近端锁定钢板内固定术采用的钢板其固定位置不会影响肱骨的血供，故可极大程度促进患者的康复[10-11]。本研究结果与其类似，原因可能是肱骨近端锁定钢板内固定术能按照不同患者的不同骨折情况从不同的方向置入钢板，针对性强，故固定效果较好，同时术中的锁定螺钉一般是按照交叉的位置进行排列，能够显著减少螺钉钢板松动的风险，从而可以保证固定的效果。

本研究还发现术后2个月时，采用肱骨近端锁定钢板内固定术的患者的肩关节功能评分明显AO钢板内固定术。两组患者出现螺钉松动、骨折不愈合和钢板断裂等术后并发症的概率无明显差异。既往研究指出AO钢板内固定术后需对患者进行很长一段时间的固定，导致其骨折愈合慢[12-13]。本研究结果与其类似，可能是因为AO钢板内固定术容易引发患者骨折部位周围的软组织有粘连现象，导致其肩关节活动功能恢复缓慢。

综上所述，肱骨近端锁定钢板内固定术治疗可明显提高劈裂型肱骨大结节骨折患者肩功能恢复效果，能有效减少患者术中出血量，并加速患者肩关节功能恢复。但本研究的不足之处在于样本量较少，结果可能存在一定偶然性，未来还需增加样本量进一步深入研究。