颈内静脉直径呼吸变异率联合被动抬腿试验预测重症脓毒症患者的容量反应性

谢文杰，叶转仪，黄永鹏，范小龙

（佛山市高明区人民医院ICU，广东 佛山 528000）

脓毒症为全身炎性反应性疾病，也是导致患者死亡的主要因素。液体复苏是循环支持治疗重症脓毒症患者的有效手段，早期液体复苏能够有效改善患者的血液动力学，利于维持各器官的血液灌注，避免多器官功能障碍的发生［1］。但大部分患者因机体内白蛋白的丢失及毛细血管通透性的增加，导致不同程度的肺水肿及组织水肿。加之液体复苏等作用可改善局部的组织灌注，大大增加组织水肿、容量负荷等风险，对机体氧合及细胞氧供造成影响，促使病情进一步恶化，大大增加死亡的风险［2］。床旁超声因具有无创性、实时性、重复性强等优势在脓毒症的病情评估中应用广泛，使用超声检测下腔静脉管径具有操作简单等特点，现已应用于容量反应性及状态的评估［3］。被动抬腿试验（PLR）能够预测自主呼吸患者的容量反应性。鉴于此，本研究采用颈内静脉直径呼吸变异率（DIJV）联合PLR预测重度脓毒症患者的容量反应性，旨在探讨其临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年10月至2020年11月我院重症医学科行机械通气的重度脓毒症患者40例，依据容量负荷试验后每搏量的增加值（ΔSVve）分为有反应组（ΔSVve≥15%）及无反应组（ΔSVve＜15%）。有反应组19例，男10例，女9例；年龄58～82岁，平均年龄（68.91±3.84）岁；急性生理学与慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）评分17～24分，平均（19.74±1.63）分；原发疾病：肺癌3例，脓胸5例，重症肺炎8例，腹腔感染3例。无反应组21例，男13例，女8例；年龄57～80岁，平均年龄（69.02±3.11）岁；APACHEⅡ评分16～23分，平均（20.01±1.13）分；原发疾病：肺癌4例，脓胸6例，重症肺炎7例，腹腔感染4例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2入选标准 纳入标准：符合《中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南（2014）》［4］中重症脓毒症及感染性休克的相关诊断标准，尿量＜0.5 mL·kg-1·h-1至少持续2 h；窦性心动过速，心率＞100次／min；收缩压＜90 mm Hg，或既往有高血压疾病的患者血压下降＞50 mm Hg，或需要使用血管活性药物；皮肤出现花斑；病历资料完整；患者家属均自愿参与本研究，签署知情同意书。排除标准：心律不齐或非窦性心律者；终末期多器官功能衰竭者；肢体缺如者；无法完成本研究者。

1.3 方法所有患者入院后均详细记录一般资料，给予床旁心电监护，留置锁骨下静脉导管，记录相关参数，同时保持呼吸机参数及血管活性药物走速在被动抬腿试验（PLR）及容量负荷试验（VE）前后保持不变，使用床旁超声机测量每搏量（SV）及颈内静脉直径呼吸变异率（DIJV）。

1.4 观察指标比较两组的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、SV、DIJV、中心静脉压（CVP）、一氧化碳（CO）水平。

1.5 统计学分析采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的HR、MAP、SV水平比较扩容前，两组的HR、MAP、SV水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；扩容后，有反应组的HR低于无反应组，MAP、SV均高于无反应组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组扩容前后的HR、MAP及SV水平比较（±s）

表1 两组扩容前后的HR、MAP及SV水平比较（±s）

SV（mL）扩容前 有反应组 19 103.25±9.86 52.32±2.16 44.76±2.81无反应组 21 103.40±9.72 52.40±2.09 45.01±2.04 t 0.048 0.119 0.324 P 0.962 0.906 0.748扩容后 有反应组 19 90.54±9.55 57.34±1.95 56.98±2.40无反应组 21 97.31±9.74 55.10±2.17 53.16±2.08 t 2.216 3.420 5.393 P 0.033 0.002 0.000时间 组别 n HR（次/min）MAP（mmHg）

2.2 两组的DIJV、CVP及CO水平比较两组扩容前后的DIJV、CVP及CO水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组扩容前后的DIJV、CVP及CO水平比较（±s）

表2 两组扩容前后的DIJV、CVP及CO水平比较（±s）

CO（mL/min）扩容前 有反应组 19 46.25±3.64 4.76±0.72 6.15±0.73无反应组 21 46.30±3.58 4.80±0.69 6.20±0.71 0.044 0.179 0.200 P 0.965 0.859 0.828扩容后 有反应组 19 41.19±2.85 6.85±0.67 8.06±0.64无反应组 21 42.01±2.10 7.06±0.73 7.89±0.68 t 1.043 0.945 0.812 P 0.304 0.351 0.422时间 组别 n DIJV（次/min）CVP（mmHg）

3 讨论

现阶段，脓毒症发病率逐年上升，老年患者因机体免疫功能受损，心脏储备能力较差，且合并多种基础疾病，极易发生感染而导致脓毒症，危及生命安全。尽早行液体复苏有助于恢复循环血量，改善脓毒症局部组织灌注不足，有利于预后。

容量治疗脓毒症的目的在于提高氧气输送量、增加心输出量，改善组织微循环，在容量治疗过程中对容量水平进行准确判断是治疗的基本前提。近年来，预测容量反应性的方法增加，既往采用热稀释技术、肺动脉导管等进行测定，不仅会对患者造成一定的创伤，还需购买专用器械，限制了其在临床上的应用［5］。床旁超声具有无创性、操作简单、重复性高等优势，右侧颈内静脉与上腔静脉间呈一条直线，与右心房距离较短，与下腔静脉相比不受腹内压力的影响，获得的测量数据稳定，能够及时获得DIJV，依据其水平变化及时调整扩容及相关治疗方案［6］。本研究结果显示，扩容后，有反应组的HR低于无反应组，MAP、SV均高于无反应组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组扩容前后的DIJV、CVP及CO水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。分析原因在于，PLR为可逆的容量反应性预测方法，操作简单，不会增加额外的容量负荷。当患者将双侧下肢抬高时，于重力作用下有助于促进下肢静脉血流回流至胸腔，且回流量可增加至150～300 mL。因心脏右心前负荷量及右心输出量增加，提示患者容量反应性较好，在预测容量反应中意义重大［7］。另有研究［8］表明，PLR不受自主呼吸、心律失常等因素影响，可敏感地反映患者心输出量的改变，从而快速有效地预测患者的容量反应性。

综上所述，DIJV联合PLR在预测重症脓毒症患者的容量反应性中具有重要价值，能够及时反映容量改变，以及时调整治疗方案，改善患者预后。