STEMI病人急诊PCI术后早期左心室血栓形成的影响因素

陈小龙，王 璐，丁春丽

近年来，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)再灌注治疗方案优化及普及，使得病人心血管不良事件及死亡风险明显降低[1]。有研究显示，STEMI病人左心室血栓合并率已由早期的30%～60%降至15%以内[2-3]。左心室血栓能够增加系统性栓塞风险，是目前公认的心肌梗死后严重并发症之一。国外研究显示，左心室血栓发生与广泛前壁心肌梗死、低左室射血分数(LVEF)及心尖部室壁瘤等有关[4]，但对于PCI术后14 d内出现左心室血栓的可能影响因素报道相对较少。本研究回顾性分析我院2017年1月—2020年4月收治的248例STEMI急诊PCI术后病人的临床资料，根据术后14 d内有无左心室血栓分组，分析STEMI病人急诊PCI术后早期左心室血栓形成的影响因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析我院2017年1月—2020年4月收治的STEMI急诊PCI术后病人248例临床资料。入选病人均符合2017年欧洲心脏病学会(ESC)STEMI诊断标准[5]，年龄≥18岁，顺利完成急诊PCI术，同时排除围术期临床资料不全者。

1.2 治疗方案 急诊PCI术前给予阿司匹林300 mg嚼服+氯吡格雷300～600 mg口服/替格瑞洛180 mg口服；普通肝素静脉注射70～100 U/kg。急诊PCI治疗指证参考2017年ESC指南：STEMI病人症状出现12 h内或症状出现>12 h且持续加重。对于无法及时行急诊PCI者如无禁忌证则应在症状发作12 h内进行静脉溶栓，且在溶栓后3～24 h完成PCI；静脉溶栓方案：瑞替普酶100 mg或尿激酶150×104U。PCI术后根据指南推荐给予抗凝、抗血小板及调脂等对症治疗[5]。

1.3 资料收集 ①临床资料：性别、年龄、疾病史、吸烟史、饮酒史、既往疾病或治疗史、血压、Killip分级、围术期不良事件发生情况及总缺血时间。围术期不良事件包括持续性低血压、休克、心律失常；总缺血时间指急性冠状动脉病变症状发作至靶病变血管行球囊扩张时间；②实验室检查均由我院检验科完成，包括基线白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)、血钾、血肌酐(Scr)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)，采用美国贝克曼AU3000型全自动生化分析仪检测；③采用TLC5000动态心电图仪记录ST段抬高导联数目和病理性Q波；④采用VisualSonics公司Vevo 2100型彩色超声诊断仪完成经胸床旁超声，记录LVEF；PCI术后14 d内评价是否存在左心室附壁血栓和室壁瘤；⑤侧支循环评价采用Rentrop分级法评估，1～3级判定为存在侧支循环[6]。

1.4 血栓诊断标准 左心室血栓诊断标准[6]：超声心动图可见左心室内在非正常收缩心肌内壁出现宽基底、边界清且欠活动性异常回声区域，均经2个超声窗确诊。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 术后14 d内左心室血栓形成62例。两组吸烟史、饮酒史、陈旧性心肌梗死、既往PCI史、Killip分级≥2级、≥4个导联ST段抬高、病理性Q波、围术期不良事件比例、基线舒张压、基线收缩压、WBC、基线CK-MB峰值、PLT、血钾、Scr水平及总缺血时间比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组冠状动脉造影和超声心动图指标比较 左心室血栓组基线TIMI血流分级0级、术后TIMI血流分级2级、基线LVEF≤40%及伴室壁瘤比例均明显高于无左心室血栓组(P<0.05或P<0.01)。详见表2。

表2 两组冠状动脉造影和超声心动图指标水平比较 单位：例

2.3 影响PCI术后早期左心室血栓形成的多因素分析 Logistic多因素回归分析结果显示，总缺血时间延长、基线LVEF≤40%、陈旧性心肌梗死及基线TIMI分级0级均是急诊PCI术后早期左心室血栓形成的独立影响因素(P<0.05)。详见表3。

表3 影响PCI术后早期左心室血栓形成的多因素分析

3 讨 论

目前有关急性心肌梗死后左心室血栓形成的具体机制并无明确定论，左心收缩力降低所致血流缓慢、心肌损伤所致内皮损伤及梗死后高凝状态共同作用可能是诱发左心室血栓的重要原因[7]。有研究结果显示，急性心肌梗死后48 h内即可出现左心室血栓[8]。故早期预测STEMI病人中左心室血栓高危人群，以便及时有效干预并进一步改善临床预后越来越受到医学界的关注。

本研究结果显示，左心室血栓组陈旧性心肌梗死比例、既往PCI史比例及病理性Q波比例均明显高于无左心室血栓组，同时陈旧性心肌梗死被证实是STEMI病人急诊PCI术后早期左心室血栓形成的独立危险因素；提示既往出现心肌缺血或坏死人群在心肌梗死复发时加重心内膜损伤，从而导致左心室血栓形成风险升高。本研究结果还显示，左心室血栓组≥4个导联ST段抬高比例高于无左心室血栓组。有报道证实，≥4个导联ST段抬高提示存在较大心肌梗死范围，心肌缺血程度更为严重，故更易合并左心室血栓[9]。心肌梗死组织大量释放炎性细胞因子能够刺激心肌坏死或左心室重构加快，影响心脏收缩/舒张功能；此外，心肌梗死还能够激活体内凝血因子，诱发左心室血栓形成[10]。本研究结果显示，左心室血栓组基线TIMI血流0级和术后TIMI血流2级比例明显高于无左心室血栓组，与以往报道结果[11]相符，同时基线TIMI血流0级亦与急诊PCI术后早期左心室血栓发生独立相关，进一步证实PCI术前梗死相关动脉闭塞往往导致左心室血栓形成风险增大，而术后心肌细胞缺血缺氧程度与心肌收缩/舒张能力、炎性细胞因子及促凝活性因子蓄积有关，故可能增加左心室血栓发生风险[12]，但≥4个导联ST段抬高和术后TIMI血流2级比例未被证实与左心室血栓发生有关，这可能与心电图检测易受外界因素影响、纳入样本量较少有关，有待后续研究证实。

急诊PCI术已被证实能够改善心肌功能，缩小梗死面积；但随着缺血时间延长，心肌灌注不良风险增加，梗死面积随之扩大，严重影响左心室收缩功能恢复进程，同时还可能增加左心室血栓形成风险[13]。本研究结果显示，左心室血栓组基线CK-MB峰值、Killip分级≥2级比例及收缩压均高于无左心室血栓组；STEMI病人心肌大面积损伤后心肌酶学标志物经破坏细胞入血，同时因心肌收缩力降低和泵血功能异常，心脏血流动力学紊乱，故可能增加早期左心室血栓发生风险[14]。此外，左心室血栓组围术期不良事件发生率明显高于无左心室血栓组，原因可能为：缺血时间延长；心肌梗死范围大；术后冠状动脉血流开通欠充分；坏死心肌区域供血不足；左心功能未能及时恢复；前壁梗死继发泵血功能衰竭。

本研究结果证实，基线LVEF≤40%是急诊PCI术后早期左心室血栓形成的独立影响因素。国外研究提示，LVEF≤40%时心肌收缩力明显下降，并存在明显泵血功能障碍，心脏收缩能力严重损伤，故能够用于预测左心室血栓[15]。另有报道证实，急性心肌梗死后24 h内即可出现左心室血栓，但超声心动图多在术后24 h及以后完成，导致部分高危人群无法早期评估血栓形成风险[16]。已有报道显示，急诊床旁超声评估收缩功能和LVEF与经胸超声心动图结果相比，差异无统计学意义，显示急性心肌梗死病人在排除总缺血时间影响条件下，通过床旁超声心动图检查有助于早期筛选左心室血栓高危人群，术后可通过增加复查频率实现早期诊断及治疗[17]。

综上所述，STEMI病人急诊PCI术后早期左心室血栓形成与总缺血时间、基线LVEF、有无陈旧性心肌梗死及基线TIMI分级密切相关。本研究亦存在一定不足，首先，纳入样本量相对较少且为单中心报道，可能存在选择偏倚；其次，作为一项回顾性研究，证据力度相对较低，仍需后续更大规模前瞻性临床研究证实。