1例晚期妊娠合并右半结肠癌患者的多学科诊疗

刘冬琴，赵书锋，汪昌鑫，雷建祥，周将来，黄玉祥，曾祥福

（1. 赣南医学院2019级硕士研究生；2. 赣南医学院第一附属医院胃肠外科，江西 赣州 341000）

妊娠合并结直肠癌的患者较为罕见，由于其临床表现与妊娠期女性的反应相似导致诊断延迟，使癌症进展到晚期，导致患者的预后较差。由于尚缺乏妊娠合并结直肠癌的诊疗指南，因而对其诊治具有极大挑战性。现报告1例晚期妊娠合并右半结肠癌患者以多学科诊疗团队（multidisciplinary team，MDT）为诊疗模式的诊疗过程，以期为妊娠合并结直肠癌提供诊治经验，报告如下。

1 临床资料

患者女，27岁，因“停经32+5周，检查发现腹部包块5天”于2020年11月16日入院。患者入院5天前有右上腹部阵发性疼痛，2020 年11 月13 日就诊于外院，行腹部彩超示：右侧腹部包块，性质待定。为进一步诊治，2020 年11 月15 日就诊于我院门诊，行腹部磁共振（图1①②）示：⑴升结肠区占位，考虑为癌可能，周围稍大淋巴结显示；⑵宫内单胎妊娠；结合产前超声检查（图1③）：宫内晚期妊娠，单活胎，头位，胎盘Ⅰ级，胎儿大小相当于32+5周，遂收入院。患者自腹痛以来精神饮食欠佳，大小便正常。既往有右侧宫外孕手术史。

图1 术前影像学检查

入院体检：生命体征平稳，神志清楚，精神尚可，腹部明显膨隆，右上腹隐约可触及一大小约7 cm×8 cm 大小的包块，质韧，子宫大小与孕周相符，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。实验室检查：白细胞14. 09×109·L-1，红细胞2. 85×1012·L-1，血红蛋白75 g·L-1，癌胚抗原36. 1 ng·mL-1，肿瘤相关抗原199 80. 9 U·mL-1，白蛋白28. 7 g·L-1，大便潜血（+）。辅助检查：心电图检查、心脏检查四项未见明显异常。

患者于2020 年11 月17 日接受MDT 讨论，我院胃肠外科、妇产科、消化内科、肿瘤科、影像科、超声科、麻醉科、新生儿重症监护病房（PICU）、病理科参加讨论。其中影像科：目前磁共振提示患者晚期妊娠合并右半结肠恶性肿瘤，不推荐加做腹部CT 检查。超声科：孕妇晚期妊娠，宫内单活胎，头位，胎盘Ⅰ级，胎儿大小相当于32 周5 天，胎儿无明显异常。病理科：目前患者无病理组织确诊右半结肠占位性质是否为恶性，需要结合影像学和临床表现作为诊断依据，如果能获得肠道活检标本，可以尽快明确病变性质。消化内科：患者有消化道慢性失血导致中度贫血，暂无肠道大出血征象，可暂不处理；考虑到胎儿情况，当前行肠镜行结肠肿块活检可能导致流产，不宜肠镜检查，建议限期手术。妇产科：孕妇晚期妊娠，中度贫血，考虑限期行右半结肠肿瘤手术，可先行剖宫产术，产前给予患者肌肉注射地塞米松+硫酸镁，可以促进新生儿胎肺成熟，减少胎儿产后并发症发生概率。PICU：如近期行剖宫产，考虑新生儿未足月，建议转入PICU继续治疗，产后如产妇需要化疗，不建议母乳喂养，需要注意改变喂养方式。肿瘤科：患者目前晚期妊娠状态，目前影像学检查无远处转移征象，不建议予以新辅助化疗，建议外科评估手术切除肿瘤可能性，术后按病理分期考虑进一步辅助化疗或免疫治疗。胃肠外科：目前患者晚期妊娠状态，右半结肠占位考虑结肠癌改变，同时肿瘤巨大但尚无远处转移征象，但有肿瘤压迫症状引起患者有明显腹痛，并发中度贫血，预计无法支撑患者完成正常妊娠至分娩，有外科手术适应症，应充分告知患者及家属病情后，限期联合妇产科行剖宫产后胃肠外科行右半结肠肿瘤切除术。麻醉科：患者晚期妊娠孕妇，有中度贫血，但心肺功能储备尚良好，目前胎儿状态目前良好，尚无绝对麻醉禁忌症，可予以麻醉，术中注意检测孕产妇生命体征。

2020 年11 月24 日在全麻下行剖宫产+右半结肠癌扩大根治性切除术，娩出一活女婴，患儿胎龄33+6周，出生体重1 840 g，Apgar 评分1 分钟10 分，5分钟10 分，转PICU 继续治疗。患者术后恢复可。术后病理报告：⑴（右半结肠）中分化腺癌伴坏死；肿瘤最大径约14 cm；可见神经束侵犯，未见明确脉管内癌栓；肿瘤侵犯至浆膜下，阑尾未见肿瘤累及；清扫淋巴结均未见癌转移。⑵（近切缘、远切缘）均未见癌。⑶免疫组化：MLH1（+）、PMS2（+）、MSH2（-）、MSH6（-）、Ki-67（约90%+）、HER-2（1+）。考虑错配修复蛋白缺少，考虑有林奇综合征。患者术后病理分期为T2N0M0，同时结合影像学检查显示有辅助化疗指征，术后6 周返院检查未见化疗禁忌症后行XELOX方案化疗2个周期后定期随访。2021年8月复查胸腹部CT（图2④）：未见明显肿块影；肠镜（图2⑤）：右半结肠切除术后改变；2021 年12 月16日复查腹部彩超（图2⑥）等检查显示，患者无瘤生存良好，2022 年4 月8 日电话随访患者反馈状态良好，有门诊定期随访。

图2 术后影像学检查

2 讨 论

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）居世界范围内最常见癌症的第三位［1］，但妊娠合并结直肠癌罕有报道，其发病率约为0. 002%～0. 100%［2］。结直肠癌合并妊娠指在妊娠期确诊的结直肠癌，或在妊娠结束一年内确诊者［3］。CHAN Y M 等［4］曾报道妊娠期合并结直肠癌患者在确诊后1年内死亡的占大部分，且中位生存期＜5个月，可见其预后较差。

影响妊娠合并结直肠癌患者预后的主要原因是诊断延迟，而造成诊断延迟的原因有如下几点：首先，结直肠癌患者因疾病进展会出现排便习惯改变、腹痛等全身症状，或查体触及腹部肿块等，而妊娠期妇女也会出现以上症状及体征；其次，由于孕妇多为年轻人，异于结直肠癌的高发年龄段；此外，产科是孕妇常首诊的科室，妊娠及其并发症常被产科医师用来解释上述的症状，而忽略胃肠道其他疾病的可能性。当考虑患者患有结直肠癌时应当检测CA-199、CEA［5］，同时，对所有疑似结直肠癌患者均推荐结肠镜检查取活检以争取早期诊断，而妊娠期妇女行结肠镜检查可导致流产是结肠镜检查的禁忌症。此外，对于妊娠期妇女，CT 有致胎儿畸形的风险，腹部超声检查对于妊娠期患者是一种相对无创的诊断方法，相对而言，MRI检查在此基础上还具备高分辨率的优点。

对妊娠合并结直肠癌患者的治疗原则是择期终止妊娠，目的是尽快开始对母亲原发肿瘤的治疗。治疗方式的选择基于肿瘤的分期、胎儿的胎龄、是否需要急诊手术等方面［6］。XU Y 等［7］研究显示，孕周是妊娠合并结直肠癌患者治疗方式的决定性因素。孕周≥20 周条件允许时可延长孕周，但为了尽快开始对母亲的治疗，考虑胎肺成熟或分娩后行肿瘤根治手术［8］。DAHLING M T 等［9］研究显示，患有此病的妊娠妇女更有可能接受剖宫产，剖宫产术不仅可以控制分娩时间，同时可以切除病灶降低肿瘤破裂、出血的风险，更安全有效。在终止妊娠前可行化学治疗，但对母亲来说化学治疗不能治愈结直肠癌甚至有可能延误病情，这时应当注意权衡胎儿和母亲的生命。研究表明，术后根据病理分期在手术6～8周内开始辅助化疗可提高患者长期生存率［10］。本例患者于术后第6 周行辅助化学治疗，化学治疗2 个周期后因个人原因拒绝继续化学治疗，患者及家属在被告知术后行6～8 个周期化学治疗的必要性和风险后，决定拒绝继续化学治疗，按医师要求定期随访。

由于妊娠合并结直肠癌患者的诊断延迟，导致患者确诊时已进展到晚期使患者预后较差，想要改善患者的预后，就必须为其制定最佳的诊疗方式，由于尚缺乏相关的诊疗指南，而MDT 可以实现妊娠合并结直肠癌患者的个体化精准诊治，对提高患者的生存质量，改善患者预后有着巨大贡献。随着医学的发展，临床学科也越加细化，最初的单一学科诊疗模式存在一定的局限性，MDT 的优势愈加明显，并在不断发展，是一种较优的诊疗模式，可以给妊娠合并结直肠癌的诊治带来一定的创新意义。