血管内超声以及血流储备分数进行冠状动脉病变临床诊断的运用价值

李亚钦，游 琼，陈图刚

（1.广东医科大学附属第二医院 心血管内科，广东 524000；2.广东医科大学附属医院 心血管内科，广东 524000）

随着人们生活方式的改变及人口老龄化现象的日益加剧，心血管病发病率逐年上升，冠心病已严重影响到人类的健康，因此全方位的评估冠状动脉病变程度显得越来越重要。目前，冠状动脉造影为诊断冠心病的“金标准”，但其并不能准确判断是否是功能性缺血引起的冠状动脉狭窄［1］。而冠状动脉病变是否引起心肌缺血的诊断金标准主要是采用血流储备分数（ fractional flow reserve，FFR）［2］。 另外，血管内超声（intravenous ultrasound，IVUS）作为一种新兴技术，能够实时对斑块性质、斑块负荷进行观察［3］。FFR与IVUS可为诊断冠心病患者的心肌缺血程度、评估支架放置等提供重要信息。本文旨在通过对36例冠状动脉病变患者运用IVUS及FFR进行诊断，进而深入了解其对冠状动脉病变程度的临床诊断价值。具体报告如下。

1.1 一般资料

以2021年1月-2022年3月来我院诊治的36例冠状动脉病变患者为研究对象。按照FFR评估结果，分为冠状动脉狭窄程度轻度组（FFR＞0.8）14例，中重度组（FFR≤0.8）22例。轻度组，男8例，女6例；年龄 49-69 岁，平均年龄（45.18±4.29）岁；合并 2例糖尿病、4例高血脂、3例高血压。中重度组，男12例，女 10 例；年龄 47-72 岁，平均年龄（45.07±4.12）岁；合并3例糖尿病、6例高血脂、5例高血压。两组患者的一般资料相比，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。本研究已经我院伦理委员会核准，所有入组对象均签署知情同意书。

纳入标准：①所有入组患者均进行冠状动脉CT血管造影术检查，且为30%～90%的血管狭窄程度；②临床资料完整；③依从性较好。

排除标准：①具有心肌梗死病史或PCI手术史；②存在室性心律失常或血液系统疾病；③肝、肾功能不全；④伴有心脏瓣膜病、支气管哮喘、心肌病等；⑤对本研究所用药物过敏。

1.2 方法

FFR检测：采用罗氏动脉检测仪由同一位经验丰富的医师对两组患者进行FFR检查。取标准体位，在患者腋中线高度放置体外压力感受器。保证无气泡残留在装置内，同时对患者生命体征进行严格检测。在靶血管开口位置放置指引导管，使血管内压力与压力导丝保持一致，并将压力导丝停留在冠状动脉病变远端的3cm位置，待基准压力数不再发生变化，将腺苷从外周静脉以140μg/kg/min注入，进而使冠状动脉达到最大充血状态，然后统计FFR值。当压力导丝压与主动脉压 （Pa）之差≤5mmHg时，数据准确。将压力导丝撤回，并压迫止血。

IVUS检测：采用迈瑞彩超仪由同一经验丰富的医师进行IVUS检测，取标准体位，使用40 Hz探头频率、2.9F探头。硝酸甘油200μg注入冠状动脉中，防止动脉发生痉挛。另外，将5 000U肝素给予患者静脉注射，避免血栓的形成。在靶动脉远端通过冠状动脉导丝置入导管。以0.5-1.0mm/s的速度将超声导管自动回撤，同时对冠状动脉超声图像进行记录。

1.3 观察指标

1.3.1 两组患者血流状况对比

依据两组患者血管内超声图像，比较血管直径狭窄百分比（DS）；最小管腔直径（MLD）；血管面积狭窄百分比（AS）；最小管腔内面积（MLA）。

1.3.2 两组患者斑块状况对比

依据两组患者血管内超声图像，比较斑块负荷及斑块面积指标；并依据斑块性质分析统计脂质斑块、钙化斑块及纤维斑块例数。

1.1 研究对象 选取2015年1月至2016年12月中山大学附属第三医院确诊的AMI患者230例，患者入院后72 h内接受标准12导联心电图、心电监护监测。根据监测结果是否出现恶性心律失常分为恶性组39例、非恶性组191例。

1.3.3 两组患者IVUS与FFR值相关性分析

采用 Spearson 相关性分析 DS、MLD、AS、MLA的IVUS参数与FFR间的关系。

1.3.4 IVUS参数相对于FFR的ROC曲线

以FFR为标准绘制IVUS参数ROC曲线，评估IVUS对冠状动脉病变程度的诊断价值。

1.4 统计学方法

采用SPSS26.0对本研究的数据进行分析，计数资料用[n（%）]表示，采用 X2检验；计量资料用（±s）表示，采用t检验比较，当P<0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流状况对比

轻度组患者的DS、AS指标均低于中重度组，P<0.05；MLD、MLA 均高于中重度组，P<0.05。 见表 1。

表1 两组患者血流状况对比（±s）

表1 两组患者血流状况对比（±s）

组别 例数 DS（%） MLD（mm） AS（%） MLA（mm2）轻度组 14 50±5 2.1±0.4 53±7 5.6±0.9中重度组 22 56±8 1.6±0.3 59±9 5.0±0.6 t —2.5054.2802.1162.406 P —0.0170.0000.0420.022

2.2 两组患者斑块状况对比

轻度组患者的斑块负荷、斑块面积指标、发生脂质斑块例数均低于中重度组患者，P<0.05；轻度组发生钙化斑块及纤维斑块例数均低于中重度组，P＞0.05。 见表2。

表2 两组患者斑块状况对比（±s）

表2 两组患者斑块状况对比（±s）

脂质斑块n（%） 钙化斑块n（%） 纤维斑块n（%）轻度组 1 4 5 4±2 8.8±1.1 4（2 8.5 7） 3（2 1.4 3） 5（3 5.7 1）中重度组 2 2 6 0±5 9.7±1.2 1 5（6 8.1 8） 1 5（3 1.8 2） 1 0（4 5.4 5）t/X 2— 4.2 6 0 2.2 6 4 5.3 8 6 0.4 6 0 0.3 3 4 P—0.0 0 0 0.0 3 0 0.0 2 0 0.4 9 7 0.5 6 3组别 例数 斑块负荷（images/BZ_9_1536_533_1558_577.png±s，%）斑块面积（images/BZ_9_1536_533_1558_577.png±s，m m 2）

2.3 两组患者IVUS与FFR值相关性分析

经 Spearson 相关性分析 DS、MLD、AS、MLA 的IVUS参数与FFR间相关性较强，P<0.05。见表3。

表3 两组患者斑块状况对比（±s）

表3 两组患者斑块状况对比（±s）

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2.4 IVUS参数相对于FFR的ROC曲线

以FFR为标准绘制IVUS参数ROC曲线，MLD、DS、MLA、AS对诊断冠状动脉病变的曲线下面积分别为 0.821、0.817、0.820、0.812（P＜0.05）。 见表 4，图 1-4。

图1 MLD的ROC曲线

图2 DS的ROC曲线

图3 MLA的ROC曲线

图4 AS的ROC曲线

表4 两组患者斑块状况对比（±s）

表4 两组患者斑块状况对比（±s）

组别 AUC面积 s值 P值 渐近95%置信区间下限 上限MLD 0.821 0.069 0.001 0.685 0.957 DS 0.817 0.070 0.001 0.680 0.955 MLA 0.820 0.070 0.001 0.682 0.958 AS 0.812 0.073 0.001 0.669 0.954

3 讨论

冠状动脉病变在临床上具有因冠状动脉粥样硬化造成的血管狭窄的表现，进而造成心肌供血不足引起心绞痛、冠心病等心血管疾病［4］。通常情况下糖尿病、高血压患者中动脉粥样硬化的发生率更高，因此对冠脉粥样硬化好发人群进行定时检测，将有助于冠心病等心血管疾病的早期预防及诊断，降低疾病的发生率。近年来临床上对于冠状动脉病变有多种检测方法，其中FFR为冠状动脉病变诊断金标准［5］。

临床上对于冠状动脉狭窄病变治疗多采取血运重建治疗，但在治疗前需明确狭窄病变可导致心肌缺血。临床实践证实，狭窄病变引起心肌缺血，可引起患者出现心绞痛的症状，而通过支架术能够缓解患者的症状、降低心脏事件发生风险进而改善患者生活质量；对于狭窄病变不导致心肌缺血的情况进行处理，并不能改善患者缺血状况、临床症状及预后，FFR则是证明心肌缺血的一种好方法［6］。临床上FFR不受机体左心室收缩或血流动力学的影响，为在冠状动脉发生狭窄状态下，该心肌区域内血管得到的最大血流与正常情况下理论所得最大血流之比，比值范围为0.8～1.0。FFR对于血管狭窄是否是由于心肌缺血所引起的具有准确判断，且对于冠状动脉病变的临界值判断存在重要意义。王文平（2020）［7］、吴军等（2019）［8］等研究认为，FFR 为 0.8为冠状动脉临界值。

不过FFR不能评估因斑块所造成的狭窄的斑块性质，并容易在检测时增加患者的心肌缺血性。另外，采用FFR检测需使用扩张血管的药物，在现阶段尚不能确定药物剂量，并对测量结果的范围有一定分歧。 李梦寰等（2020）［9］研究表明，心肌梗死面积、时间等均为FFR测量结果的影响因素；弥漫性病变、左主干病变等也可能影响FFR测量结果。尹丽等（2019）［10］研究指出，狭窄冠状动脉病变长度、直径、血管表面粗糙度、斑块破裂、血管形态、斑块偏心度等均可能成为FFR测量结果的影响因素。对于冠状动脉病变患者治疗方式的选择通常需要明确斑块性质，所以FFR单独使用效果并不理想。

IVUS采用导管与超声相结合的技术对血管内壁进行超声检测，由于超声探头能够直接置于血管腔内探测，因此该检测方法具有较好的显影效果，对血管内斑块大小、病变形态及严重程度能够清晰显示［11］。IVUS不仅可以提供血管斑块形态学特点、斑块性质等信息，还有利于支架的选择及支架植入后效果评估。 李其勇等（2020）［12］研究表明，IVUS、FFR对冠状动脉病变中度患者的临床诊断具有较强的相关性，且能够对患者的临床介入治疗给予准确指导，结局良好。

马国杰（2022）［13］研究结果表明，IVUS 的 DS 与AS参数与FFR呈负相关，MLD与MLA与其呈正相关。本研究结果表明，IVUS检测结果FFR＞0.8患者的 DS、AS指标均低于 FFR≤0.8 患者；MLD、MLA均高于FFR≤0.8患者，差异显著。另外本研究结果表明，IVUS与FFR值有较强的相关性。两结果均表明IVUS可准确检测出患者的血管狭窄状况，利于了解患者的病灶，进而在指导临床介入治疗时，一定程度上提高介入治疗有效率，降低不良事件发生的风险。

张晓娇等（2018）［14］研究结果表明，以FFR 为标准对冠状动脉病变中重度患者的IVUS诊断准确性进行评估，AS与MLA和FFR具有较强的相关性，ROC曲线显示DS与MLD在IVUS准确性较高（AUC 分 别 为 0.753， DS=0.725），AS 与 MLA 在IVUS 中准确性最高（AUC=0.74、0.865）。本研究结果显示，以FFR为标准绘制的IVUS参数ROC曲线中MLD、DS、 MLA、AS 的 AUC 分别 为 0.821、0.817、0.820、0.812（P＜0.05）。

两研究结果均证实IVUS参数与FFR相关，且对于MLA、AS、MLD及DS的诊断精准度较高。

在冠状动脉病变患者的临床诊治中，FFR及IVUS技术备受医患的关注认可。这两种技术相结合能够为患者临床治疗策略的合理选择提供可靠依据，并为是否行支架置入及支架植入后效果给予准确评估指导［15］。相对于CT对机体的辐射及造影产生的伤害，IVUS与FFR检查本身具有较高的安全性，且对患者的伤害也较低，并且自身并发症较少。尽管如此，临床上IVUS及FFR检查还是存在一些需要解决的问题。如：IVUS诊断标准、图像及真实组织间的差异需要充足的临床经验，FFR及IVUS费用较高，临床推广应用受限。

综上所述，血管内超声及血流储备分数两项技术的结合应用能够提高冠状动脉病变患者的临床诊断率，对临床治疗提供更多信息，应用前景广阔，意义重大。