数字化吞咽造影录像在脑卒中后吞咽障碍患者中的临床应用

方秀珍，李晓辉，孙 洁（通讯作者）

（1.南通大学附属丰县医院（丰县人民医院）影像科，江苏 221700；2.南通大学附属丰县医院（丰县人民医院）康复科，江苏 221700；3.徐州市中心医院 康复科，江苏 221009）

脑卒中是临床常见的脑血管疾病，具有发病率高、致残率及致死率高的特点，严重损害居民生命健康［1］。吞咽障碍是脑卒中常见并发症，据统计，脑卒中患者22%～65%会有不同程度吞咽障碍，严重影响患者正常生活，可能导致营养不良、吸入性肺炎、误吸、窒息等后果［2］。对于脑卒中后吞咽障碍，临床中多采用电刺激、吞咽康复训练、辅助用药等方式治疗［3］。数字化吞咽造影录像，是在数字化胃肠机引导下，对口、咽、喉、食管予以造影观察，以数字化采集系统进行录像，进而准确评估吞咽功能障碍，指导临床治疗［4-5］。本研究以2020年1月-2022年2月期间在我院接受治疗的76例脑卒中后吞咽障碍患者为研究对象，展开随机对照研究，分析数字化吞咽造影录像应用于脑卒中后吞咽障碍评估的价值。期望本次研究的开展能够为脑卒中后吞咽障碍评估及治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月-2022年2月76例脑卒中后吞咽障碍患者为研究对象，以Excel随机数字表分为对照组、研究组，各38例。对照组：男女比例21：17；年龄在 42-83 岁之间，平均（62.34±5.27）岁；出血性、缺血性脑卒中为11例、27例；脑卒中病程4-15个月，平均（7.34±1.51）个月。研究组：男女比例22：16；年龄在 45-81 岁之间，平均（63.01±5.19）岁；出血性、缺血性脑卒中为12例、26例；脑卒中病程3-19个月，平均（7.42±1.49）个月。两组基线资料数据对比差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经院伦理委员会审查通过。

入组标准：①患者家属知情同意；②经CT或MRI证实脑卒中，且脑卒中后发生吞咽障碍，经反复唾液吞咽试验、洼田饮水试验证实吞咽障碍［6］。

排除标准：①有恶性肿瘤等重大疾病；②有心、肝、肾功能障碍；③口、咽、喉、食管有器质性病变，或有手术史；④失语症；⑤精神异常，或有癫痫疾病。

1.2 方法

对照组：单独应用常规吞咽康复训练，具体内容如下：①功能锻炼：指导患者做张口、缩唇、抿嘴、咬牙、咀嚼训练，以锻炼面部肌肉，每个动作重复10次，重复5组；借助拉舌器引导患者做发音训练、舌肌抗阻训练，每次训练30min；②进食指导：基于洼田饮水试验，改良患者进食的食物性状，将所用食物调制成糊状，指导其以端坐位进食，结合患者实际情况控制一口量、进食速度；③电刺激：使用德国TUR Stimutur 601电刺激治疗仪 （上海涵飞医疗器械有限公司提供），于舌骨上缘粘贴主电极片，于主电极片旁边粘贴参考电极片，设置电刺激治疗参数：频率=30-80Hz，波宽=700ms，强度=8mA，三角波，电刺激20min，于电刺激同时引导患者做吞咽训练。上述治疗每天1次，连续4周。

研究组：根据吞咽造影录像调整吞咽训练计划。吞咽造影录像：患者坐或站立在踏板上，自然舒张颈部，依次吞咽3种不同性状对比剂 （应用350mgI/ml碘海醇、奥特顺咽增稠剂制成流质、半流质、糊剂）检查患者吞咽障碍情况，按照糊剂、半流质、流质顺序分别给与，其中流质从3ml开始，逐渐增加至5、10ml，录像并观察患者吞咽不同性状对比剂时吞咽、误吸状况。基于吞咽造影录像观察情况，开展吞咽康复训练，并针对性调整。具体如下：①口腔期：注意观察是否有无效吞咽、多次吞咽、重复吞咽情况，若有相关表现指导患者进行唇部练习、舌及软腭运动练习，如压舌棒练习、纽扣拉力练习，以加强唇、舌及软腭的运动控制力，促进吞咽；②咽期：注意观察吞咽动作开启情况、吞咽时舌骨和喉复合体的升降状况、会厌谷及梨状窝是否伴随对比剂渗透或残留、会咽部折返状况、声门关闭完全与否、是否有声门上穿透、是否发生鼻咽腔反流、环咽肌开放状况、是否发生误吸等。在这一时期观察到以上状况，可以指导患者进行声带闭合练习、吼上抬练习，如进行咳嗽训练、腹式呼吸训练、声门发音训练，以提升声门闭合功能，促进食物下咽；③食管期：监测食管的上括约肌及下括约肌开放情况、食管蠕动情况。如果食道括约肌张力减弱、食管蠕动缓慢，可以指导患者进行舌制动吞咽法（Masako吞咽训练），若没有改善则有较高反流、误吸风险，应及时就医，在医生指导下用药治疗或手术；④观察真性及假性球麻痹障碍程度及时相、食管各期经过时间、不同时期食物运送及误吸情况以及误吸量，及时处理误吸。相关典型病例观察情况见图1所示。两组均持续治疗、观察4周。

图1 男性64岁脑干出血，咽期吞咽功能障碍，误吸

1.3 观察指标

治疗前、后，观察两组患者吞咽功能、误吸情况，并评价临床疗效。

1.3.1 吞咽功能

以洼田饮水试验［7］评价。患者于端坐体位下，饮用30mL温开水，通过观察下咽时间、呛咳情况予以吞咽功能分级。1级：可1次顺利咽下；2级：≥2次顺利咽下，不发生呛咳；3级：可1次顺利咽下，伴有呛咳；4级：≥2次顺利咽下，发生呛咳；5级：频繁发生呛咳，而且不能完全咽下。为统计方便，将1-5级赋1-5分，评分与吞咽功能负相关。

1.3.2 误吸情况

以 Rosenbek误吸分级［8］评价。 共分为 8级，1级：食物尚未进入气道；2级：食物经气道滞留于声带上方，清除出气道；3级：食物经气道滞留于声带上方，尚未清除出气道；4级：食物经气道滞留于声带，清除出气道；5级：食物经气道滞留于声带，尚未清除出气道；6级：食物经气道滞留于声带下方，清除出气道或进入咽喉；7级：食物经气道滞留于声带下方，用力后无法清除；8级：食物经气道滞留在声带下方，未见用力清除表现。为统计方便，将1-8级赋1-8分，评分与吞咽功能负相关。评分与误吸程度正相关。

1.3.3 疗效判定

依据吞咽功能 （洼田饮水试验）、误吸情况（Rosenbek误吸分级）评价疗效。痊愈：吞咽功能1级，无误吸；显效：吞咽功能2级（或改善≥2级），误吸分级2-4级；有效：吞咽功能3级 （或改善≥1级），误吸分级5-7级；无效：未达到上述标准。

1.4 统计学方法

将相关数据输入SPSS 26.0系统，两组间临床疗效比较采用χ2检验中的“配合度检验”方法，n＜40应用Fisher确切概率法；洼田饮水试验、Rosenbek误吸分级以（±s）表示，经正态分布检验为正态分布变量，且具有方差齐性，则行t检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 组间吞咽功能及误吸情况对比

治疗前，两组患者洼田饮水试验、Rosenbek误吸分级相关评分均无统计学差异（P＞0.05）；治疗后，研究组患者洼田饮水试验、Rosenbek误吸分级相关评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 组间吞咽功能及误吸情况对比（±s；分）

表1 组间吞咽功能及误吸情况对比（±s；分）

洼田饮水试验 R o s e n b e k误吸分级治疗前 治疗前 治疗后对照组 3 8 4.8 5±0.4 2 3.5 8±0.2 5 2.3 8±0.4 2研究组 3 8 4.9 1±0.4 3 3.5 5±0.2 7 1.8 5±0.3 9 t—0.6 1 5 0.5 0 3 5.7 0 0 P — 0.5 4 0 0.6 1 7 ＜0.0 0 1组别 例数治疗后2.7 5±0.4 5 1.6 1±0.4 0 1 1.6 7 2＜0.0 0 1

2.2 组间临床疗效对比

疗效对比，研究组有效率94.74%，高于对照组的76.32%，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 组间临床疗效对比（n，%）

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍严重损害患者生命健康，影响病情康复［9-10］。科学的吞咽康复训练能够有效训练口腔、咽喉相关肌群，并刺激吞咽神经调节环路，改善吞咽功能［11］。诸多研究已经围绕吞咽康复训练问题展开研究分析，并证实其对于脑卒中后吞咽障碍具有良好改善作用［12-13］。但是，常规吞咽康复治疗只以医师经验、洼田饮水试验及误吸分级等作为依据，无法精确了解患者的吞咽状况、肌群肌肉功能情况，也不能直观呈现病情，所开展的吞咽康复训练具有盲目性，在一定程度上削弱吞咽康复治疗的作用［14］。本研究中，对照组患者采用常规吞咽康复训练，经治疗，患者的洼田饮水试验、Rosenbek误吸分级均有明显降低，但评分水平仍然较高，而且只有76.32%的患者治疗有效。其主要原因在于常规吞咽康复训练缺乏科学指导。数字化吞咽造影录像能够完整记录吞咽过程，呈现吞咽动作过程中各器官的动态变化，通过直观显示各吞咽期功能状态，指导临床科学开展吞咽康复锻炼［15-17］。

本次研究予以研究组患者数字化吞咽造影录像联合吞咽康复训练，直观呈现吞咽全过程，显示各部位的吞咽情况，明确不同部位的吞咽功能、吞咽障碍及严重程度、吞咽障碍具体部位、代偿情况，在此基础上构建有效康复训练方案，指导患者开展吞咽康复训练。它可以为卒中后吞咽障碍患者康复训练的开展提供可靠的量化指导。经治疗，研究组患者获得良好治疗效果，各项观察指标显著优于对照组，表明数字化吞咽造影录像在脑卒中后吞咽功能障碍康复治疗中具有良好应用前景。

陈慧珍等（2019）［18］在《吞咽造影检查于脑卒中后吞咽障碍诊疗中的临床应用》研究中，对比分析常规吞咽康复治疗、数字化吞咽造影+吞咽康复训练的作用效果发现，治疗前两组患者洼田饮水试验、Rosenbek误吸分级差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后对照组、治疗组患者洼田饮水试验、Rosenbek误吸分级对比情况为 （2.73±1.46分vs 1.59±0.29分）（2.40±1.57 分 vs 1.90±0.14 分），治疗组显著低于对照组（P＜0.05）；而且，治疗组患者治疗总有效率为96.67%，显著高于对照组的86.67%（P＜0.05）。本次研究结果与此研究相仿，治疗前，两组患者洼田饮水试验、Rosenbek误吸分级评分无统计学差异；治疗后，两组评分情况为 （2.75±0.45分vs 1.61±0.40分）（2.38±0.42 分 vs 1.85±0.39 分）， 研究组低于对照组，差异显著（P＜0.05）。研究组患者总有效率为94.74%，高于对照组的 76.32%（P＜0.05）。

本研究的局限在于部分患者及家属基于对鼻胃管重置的不耐受，不愿将鼻胃管取出后造影，可能在一定程度上影响了观察的准确性。

综上，将数字化吞咽造影录像应用于脑卒中后吞咽障碍患者临床中，可以准确评估吞咽障碍情况，针对性指导临床开展吞咽康复训练，促进吞咽障碍改善，具有推广使用价值。