血钙联合血清6 h乳酸清除率对脓毒症患者病情及预后的评估价值*

王倅旭，闵瑞雪，李秀玲，方齐，张霞

(1.乳山市人民医院 重症医学科，山东 威海 264500；2.乳山市人民医院 康复科，山东 威海 264500；3.乳山市人民医院 检验科，山东 威海 264500；4.乳山市人民医院 神经内科，山东 威海 264500)

有研究表明，脓毒症住院患者院内病死率介于17%～26%[1]，且脓毒性休克一旦发生，其病死率、治疗费用将增高[2-3]。因此，通过临床指标及评分对脓毒症患者进行危险分层，早期正确识别独立危险因子，及时确诊并进行有效早期干预，正确、及时、有效评估预后，对脓毒症患者的救治极为重要。目前单一乳酸(lactate,Lac)、血钙、C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、6 h乳酸清除率(lactate clearance, 6 h LCR)、降钙素原(serum procalcitonin,PCT)、序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment,SOFA)、急性生理学与慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)对脓毒症的病情评估及预后判定研究颇多，但是LCR联合血钙对脓毒症病情评估及预后判定的相关研究较少。因此，本研究旨在找到更为有效的实验室指标来评估脓毒症患者病情严重程度，探讨两项指标联合应用对预后判断的价值，现将结果汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年2月—2020年12月重症医学科(intensive care unit,ICU)收治的18～80岁脓毒症患者为研究对象，要求患者符合脓毒症3.0诊断标准[4]、治疗方案符合“拯救脓毒症运动”指南[5]，排除入院前在急诊或院外接受了液体复苏和抗炎等治疗、甲状旁腺疾病、接受钙剂及维生素D治疗、妊娠、恶性肿瘤、血液病、结缔组织病、住院时间<6 h、严重肝肾功能不全及临床资料不全者。共纳入脓毒症患者120例，根据28 d预后情况分为死亡组(n=24例)和存活组(n=96)，2组患者的一般资料见表1。本研究符合医学伦理学标准，研究方案经医院伦理委员会审批(2019-01)，所有治疗及检测均获得患者或家属的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1一般资料 收集2组脓毒症患者一般资料，包括性别、年龄、合并基础疾病、吸烟饮酒史、感染部位、是否发生感染性休克。

1.2.2ICU数据收集 记录2组脓毒症患者入住ICU时的数据，包括入住ICU即刻和治疗 6 h后桡动脉血气分析结果、血钙水平，计算6 h LCR；入ICU后APACHEⅡ、PCT、SOFA、Lac、CRP；对所有病例进行电话随访，记录患者入ICU后28 d死亡或生存情况。

1.2.3APACHEⅡ评分 采用APACHEⅡ评分对2组脓毒症患者入住ICU后的病情严重程度及病死率进行评价，评分由急性生理学评分、年龄评分及慢性健康状况评分3个部分组成，分数范围分别是0～60分、0～6分及2～5分，3部分相加为APACHEⅡ总分，范围为0～71分，分值越高，病死率也越高[6]。

1.2.4SOFA评分 采用SOFA评分对2组脓毒症患者入住ICU后的病情严重程度及预后进行评价，涉及包括呼吸、血液、肝脏、中枢神经、肾脏及循环系统6个系统，根据系统中的指标24 h内最差值评分，每个系统0～4分，6个系统合计分数越高病死率越高，预后越差[7]。

1.2.5血钙检测 抽取2组脓毒症患者入住ICU时桡动脉血1 mL，采用GEM premier 3000全自动血气分析仪(美国实验仪器公司)进行血气分析，测定血清钙。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

结果显示，2组脓毒症患者年龄、感染性休克比例比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组脓毒症患者性别、感染部位、合并基础疾病、吸烟饮酒史比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 死亡组和存活组脓毒症患者的一般资料

2.2 病情危重度评分及实验室指标

死亡组脓毒症患者PCT、Lac、SOFA 评分、APACHEⅡ评分均分别高于存活组，6 h LCR、血钙水平则分别低于存活组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组脓毒症患者CRP比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 死亡组和存活组脓毒症患者的病情危重度评分及实验室指标

2.3 二元logistic 回归分析

将上述单因素筛查有差异的指标进一步行二元logistic回归分析，结果显示，PCT、Lac、6 h LCR、SOFA评分、APACHEⅡ评分及血钙均是脓毒症患者28 d死亡的独立危险因素(P<0.05，表3)。

表3 脓毒症患者28 d死亡危险因素的logistic 回归分析

2.4 ROC曲线分析

结果如表4和图1所示，除PCT外，所有脓毒症患者的Lac、6 hLCR、SOFA、APACHEⅡ评分、血钙、6 h LCR+血钙的AUC均大于0.7，其中6 h LCR+血钙的AUC、敏感度及特异度最高，分别为0.932、83.33%及94.79%；血钙的最佳阈值为1.81 mmol/L，LCR的最佳阈值为12.6%。

表4 病情危重度评分和实验室指标预测脓毒症患者28 d预后的ROC曲线分析

图1 病情危重度评分和实验室指标预测脓毒症患者28 d预后的ROC 曲线

3 讨论

脓毒症是一系列损伤因素导致的机体对感染失调引发的器官功能障碍，其最终抗炎和促炎反应机制失衡，导致细胞凋亡、多脏器功能障碍综合征，病情急，发展迅猛，是危重症科患者死亡的重要原因之一[8-9]。脓毒症诊断缺乏典型临床表现及体征，随着危重症领域快速发展及生物技术不断进步，寻求早期诊断及识别、评判预后的特异性指标成为临床研究热点。但是临床上各项单一指标有一定的局限性，临床病情复杂的脓毒症患者没有特定指标也不能根据单一指标来进行危险程度评分及指导治疗、评价预后[10]。APACHE Ⅱ是目前ICU广泛应用最有权威性的危重病病情评价系统，但临床检查参数较多，操作较为繁琐，评价时机及个人评价差异大，影响临床判定结果[11]。SOFA 评分是动态描述脓毒症相关器官功能障碍的量化评分指标，需评价6个器官，是预测器官功能障碍的一个量化指标，可预测预后[12]。Lac反映组织低灌注及无氧代谢增加，但脓毒症时非灌注因素同时也可使Lac升高，易受到各种因素的影响，从而导致临床医师误判认为组织灌注不足，继续液体复苏从而加重病情，Lac动态监测在评估病情及预后优于单一Lac测定[13-14]。单一PCT 对脓毒症的诊断、治疗及预后在临床上具有局限性，诊断阈值有差异，应动态监PCT的变化[15-16]。血清 CRP有助于诊断脓毒症、评估治疗效果并预测预后，但存在争议[17]。目前国内外研究表明，低钙血症是脓毒症患者死亡的独立危险因素[18]，LCR作为Lac动态变化指标，可以反映在某一段时间内清除乳酸的能力，在反映危重症患者预后方面具有重要意义，以LCR为指标判定脓毒症液体复苏指征时可降低病死率[19]。本研究旨在通过进行PCT、Lac、SOFA评分、APACHEⅡ评分、CRP各指标分析,综合评估脓毒症病情严重程度及判定预后。

脓毒症时，患者神经内分泌紊乱，水电解质失衡，有研究表明低钙血症与脓毒症的发生发展和预后密切相关。大数据显示，脓毒症患者特别在严重感染时血钙水平降低，与脓毒症预后相关[20]。脓毒症发生时，血钙水平下降，临床医师容易忽视低钙，造成神经内分泌系统、心血管系统损伤，凝血功能障碍等严重并发症，因此及早识别并有效防治低钙血症，可能对提高脓毒症患者生存率及改善患者预后有重要意义。国内外研究表明，血钙与脓毒症患者PCT、SOFA评分、APACHEⅡ评分有明显相关性[21]，ICU重症患者发生低钙血症时，将增加病死率，这应当引起临床医师的重视[22-23]。

本研究结果显示，死亡组脓毒症患者血钙水平低于生存组，其PCT、Lac、SOFA 评分、APACHEⅡ评分则高于生存组；血钙水平<1.81 mmol/L 时预测脓毒症患者28 d预后的敏感度为 75%，特异度为 59.38%，提示低钙血症与疾病严重程度呈正相关，血钙越低，病死率越高，可预测脓毒症患者预后，与文献报道一致[21，24-25]，但血钙水平阈值以及预测脓毒症患者预后敏感度、特异度与文献报道不一致[21]。

LCR较某一时刻的Lac值更能准确反映组织灌注变化的趋势，与脓毒症休克病死率密切相关，能早期、及时、迅速反映临床液体复苏治疗效果，有助于帮助早期识别代谢紊乱，液体复苏后6 h LCR>30%可增加生存率[26-27]。6 h LCR与危重症患者的生存率有较好相关性，组织灌注早期改善，病人预后较好。有研究表明，LCR与APACHEⅡ评分存在相关性，低水平的LCR 提示脓毒症患者预后较差[28-29]。监测6 h LCR可降低脓毒症死亡率，可较好地达到评估效果，但以LCR为单一指标进行研究，阈值存在争议性且特异性较低[30]。本研究结果显示，死亡组脓毒症患者LCR明显低于生存组，可以对脓毒症严重程度及预后进行评判，是其脓毒症患者28 d死亡的独立危险因素，6 h LCR可迅速正确反应临床治疗效果，这与相关研究一致[31-32]。6 h LCR越低，病情严重程度越高，28 d预后越差，临床上可根据LCR阈值12.6%进行病情评估，及时识别病情严重程度，进行治疗指导。

本研究结果表明，2组脓毒症患者CRP无明显差异，考虑CRP特异性低，非炎症疾病也可导致升高，低特异性可能是其作为脓毒症生物标志物的主要缺点[33]。

此外，本研究具有一定局限性，未对年龄做进一步回归分析，对于血钙及6 h LCR未进行动态监测，且测定时间没有做进一步比较。单中心研究，样本数较少，随访时间短，纳入疾病脓毒症病因不相同，可能对预后评价有影响，有待于多中心大样本研究证实。