金黄膏对急性阑尾炎腹腔镜阑尾切除术后胃肠功能的影响

张益明，韩曼曼，王九龙，郑万琼，陈旭晨，顾叶春，胡业晓

急性阑尾炎作为腹部外科常见病症，其病变机制与炎症反应密切相关，其中化脓坏疽性及穿孔性急性阑尾炎病情严重，炎症级联反应较为剧烈，治疗不及时将危及患者的生命安全[1]。随着临床微创技术的不断发展，研究发现[2]腹腔镜阑尾切除术更为微创，手术切口小、疼痛度低，加之腹腔镜的作用使手术视野更为开阔，对周围正常组织及腹腔的干扰轻微，具有疗效好、依从性高等优势，然而手术治疗均会对患者胃肠功能产生不良影响，尤其是化脓性或者坏疽穿孔性阑尾炎，术后肠粘连及腹腔脓肿风险高[3-4]。相关中医证候诊疗标准[5]认为对于单纯性急性阑尾炎予以中医保守治疗效果较好，而针对腹腔严重感染的化脓坏疽性及穿孔性急性阑尾炎，需在手术密切观察下予以中医治疗，以避免手术造成的肠粘连及炎症性肠梗阻。金黄膏是一种中药膏剂，主要中药成分包括姜黄、白芷、厚朴、黄柏、大黄、陈皮及甘草等，具有清热解毒、散结消肿的功效[6]。为了进一步改善化脓坏疽性及穿孔性急性阑尾炎的治疗效果，本研究在腹腔镜手术治疗后，加用金黄膏对其敷贴治疗，以探究该方案对患者胃肠功能及炎性因子的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年8月—2020年7月本院收治的150例急性阑尾炎患者，采用前瞻性研究方法，将纳入病例按照随机数表分为对照组和观察组，各75例。其中观察组男36例，女39例；年龄19～68岁，平均年龄（38.30±9.12）岁；发病时间4～72 h，平均病程（24.74±4.85）h；体质指数（BMI）21～28 kg/m2，平均BMI（25.07±3.29）kg/m2；病理类型：化脓性51例、坏疽性伴穿孔24例。对照组男38例，女37例；年龄21～69岁，平均年龄（38.72±8.59）岁；发病时间4～72 h，平均病程（24.79±4.70）h；BMI23～27 kg/m2，平均 BMI（25.33±3.52）kg/m2；病理类型：化脓性47例、坏疽性伴穿孔28例。两组性别、年龄、发病时间、BMI及病理类型比较差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究经本院医学伦理委员会批准，且纳入病例或其家属均签署知情同意书。

1.2 纳入标准及排除标准 符合急性阑尾炎的诊断标准[7]；年龄18～70岁；无本研究手术禁忌证；手术过程中未改变术式，且手术顺利完成；发病时间在72 h之内。排除标准：依从性不良者；妊娠期或哺乳期女性；对本研究手术或药物禁忌者；临床资料缺漏；伴有重要器官（心、肝、肾、肺等）功能严重障碍者；患其他消化系统疾病者；患免疫缺陷、凝血功能障碍及全身感染性疾病者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予以腹腔镜阑尾切除术，气管插管全麻，予以常规消毒铺巾，选择仰卧位，于脐上做一弧形切口，构建气腹，置入10 mm Trocar，作观察孔，随后将腹腔镜置入探查回盲部和盆腔肠管情况，分别在髂前上棘连线中点和反麦氏点处做切口，置入5 mm及10 mm Trocar，通过腹腔镜观察阑尾位置，提起阑尾，通过超声刀分离解剖阑尾系膜，离断游离的阑尾动脉，距回盲部5 mm处进行套扎，并将阑尾切断，包裹阑尾并取出，仔细探查阑尾残端和系膜出血情况，冲洗腹腔，常规缝合及敷贴切口。

1.3.2 观察组 在对照组基础上，术后应用金黄膏外敷治疗，中药方剂由姜黄125 g，白芷125 g，厚朴50 g，黄柏125 g，大黄125 g，陈皮20 g及甘草20 g等药物研磨呈细粉状，采用凡士林调膏，由本院药房制作，取15 g于10 cm×10 cm敷贴上，术后立即敷贴于患者麦氏点，连续治疗5 d。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效评价 有效：治疗后，患者切口无感染、愈合良好，胃肠功能恢复，未出现腹腔脓肿、肠梗阻等并发症，1周内出院。无效：患者术后出现并发症。临床疗效总有效率=有效患者例数/总例数×100%。[8]

1.4.2 胃肠功能 采用胃肠道症状评定量表（gastrointestinal symptom rating scale, GSRS）[9]评估患者治疗后胃肠功能，症状项目包括腹胀腹痛、恶心、呕吐、早饱、反酸、食欲不振及便秘等。每项症状0～3分，0分为无症状，2分为偶有症状，3分为症状持续存在，分数越高，表明患者上述胃肠道症状越严重。并观察患者首次排气时间及肠鸣音恢复时间。

1.4.3 血清因子水平 采集患者治疗前后静脉血5 mL，离心取上清液，通过ELISA法检测肿瘤坏死 因 子 -α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）水平，ELISA试剂盒购买于武汉华美生物工程有限公司；采用全自动血液分析仪测定白细胞计数及中性粒细胞百分比，仪器购买于迈瑞科技有限公司。

1.4.4 并发症 观察两组患者治疗后并发症情况，包括疼痛（术后24 h评估患者疼痛情况，分四级，0级：指无痛；1级轻度疼痛：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响；2级中度疼痛：静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药；3级重度疼痛：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药）。肠梗阻（腹胀、恶心呕吐、肛门停止排便排气），切口感染（切口出现红、肿、热、痛、局部皮温上升、压痛，早期出现硬结并有脓液，拆线后切口流脓并反复出现小脓点），腹腔脓肿(腹部剧烈疼痛、发热、尿频、排尿困难、里急后重、便意频繁)。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS20.0软件进行统计分析，计量资料用±s表示，两组间比较行t检验，计数资料用例（%）表示，组间比较行卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效、白细胞和中性粒细胞百分比 治疗后，观察组临床总有效率（85.33%）高于对照组（62.67%），两组白细胞计数及中性粒细胞百分比均低于治疗前(P＜0.05)，且观察组白细胞计数及中性粒细胞百分比低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效的比较

2.2 胃肠功能 治疗后，观察组GSRS评分、首次排气时间及肠鸣音恢复时间均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.001)。见表2。

表2 两组胃肠功能的比较

2.3 TNF-α、IL-6、CRP 水平 治疗后，两组TNF-α、IL-6、CRP 水平均低于治疗前 (P＜ 0.05)，且观察组TNF-α、IL-6、CRP 水平低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组TNF-α、IL-6、CRP 水平比较

2.4 并发症 治疗后，观察组疼痛、肠梗阻、切口感染、腹腔脓肿等并发症发生率（6.67%）低于对照组（20.00%），差异有统计学意义(P＜0.05)。术后24 h评估共7例疼痛患者，根据不同疼痛程度给予不同剂量镇痛药物治疗，每4 h评估一次，所有患者疼痛症状均减轻，术后48 h除伴有并发症患者仍有疼痛感外，其余患者均无疼痛症状；6例肠梗阻患者，其中4例出现早期炎性肠梗阻，经输液和胃肠减压治疗后好转治愈，2例患者术后1年出现粘连性肠梗阻，采取粘连松解和肠切除肠吻合术进行治疗后好转；4例切口感染患者，术后积极抗感染治疗，清理切口分泌物、坏死组织及异物，常规换药等治疗后好转痊愈；3例腹腔脓肿患者，术后积极抗感染药物治疗，脓肿严重者腹腔镜下清除脓肿并放置腹腔引流管引流脓液，同时抗感染治疗，所有患者均好转治愈。

3 讨论

3.1 急性阑尾炎临床治疗现状 近年来，急性阑尾炎发病率呈逐年上升趋势，以发热、腹泻、恶心呕吐及腹痛等为主要临床表现，可造成肠道穿孔、化脓感染[10]。因此采取及时有效的治疗方案尤为重要。目前，治疗急性阑尾炎多采用手术切除治疗，腹腔镜阑尾切除术具有疗效好、微创及术后恢复好等优势，然而对于化脓性或者坏疽穿孔性阑尾炎，仍存在一定的并发症风险，如术后切口感染、肠梗阻及腹腔脓肿等[11]。中医相关指南认为腹腔感染严重的穿孔性或化脓坏疽性阑尾炎，应在围术期结合中医保守治疗，避免手术造成严重的肠粘连，而外敷中药是针对该病常用的中医治疗手段。有研究发现[12]，中药外敷配合西医手术治疗，安全性高，可进一步提高急性胰腺炎患者的临床疗效，降低并发症风险。

阑尾炎在中医学中属“肠痈”范畴，而肠痈之称，始见于《素问·厥论》。中医学认为急性阑尾炎病机在肠腑，与过食油腻生冷、饮食不节、寒温不适及情志失调等有关，致使肠道传化失司、瘀血停聚、气机痞塞、湿热内阻，血肉发腐而成肠痈，热毒炽盛，进而侵入营血，中医治疗本病以清热解毒、行气活血及通里攻下为主要原则。金黄膏是一种外敷中药膏剂，其成分包括姜黄、白芷、厚朴、黄柏、大黄、陈皮及甘草等，可发挥清热解毒、散结消肿的功效。

3.2 急性阑尾炎腹腔镜术后应用金黄膏疗效分析本研究临床疗效结果显示，治疗后，观察组临床总有效率（85.33%）高于对照组（62.67%）。提示在腹腔镜术后，予以金黄膏外敷，可有效提升患者的临床疗效。分析原因主要与金黄膏中药成分的功效有关，其中姜黄可破血行气、通经止痛，白芷可祛风止痛，燥湿止带、消肿排脓、祛风止痒，厚朴可行气燥湿，黄柏可清热燥湿、泻火除蒸、解毒疗疮，大黄可泻热毒、破积滞、行瘀血，陈皮可理气健脾、理气燥湿，甘草可补脾益气、清热解毒、缓急止痛，调和上述诸药，共凑行气活血、清热解毒、散结消肿的功效，进而增加了患者的治疗效果。

胃肠功能紊乱是急腹症术后常见并发症，在中医学中属“肠结”“痞满”范畴，中医认为，气为人体的生命能量，循环于经络系统中，可保证器官的正常功能，而术后，经络遭到损伤可导致气滞，引发胃肠功能障碍，其病机与腑气壅滞有关，中医以行气通腑为主要治疗原则[13]。本研究结果显示，治疗后，观察组GSRS评分、首次排气时间及肠鸣音恢复时间均低于对照组。提示腹腔镜术后予以金黄膏外敷可有效促进患者术后胃肠功能的恢复，对其术后康复具有重要影响。分析原因：1）现代药理研究[14-15]表明大黄活性成分大黄素可促进肠道黏膜细胞紧密排列，有助于维持肠黏膜屏障的正常功能，同时还能促进胃肠道平滑肌兴奋，提高肠道胃动素水平，促进胃肠的蠕动。2）本研究金黄膏参照著名方剂“如意黄金方”制作，其外用消肿解毒功效已有学者报道[16]。本膏剂于脐部贴敷，不仅保证了术后干预的时效性，又可避免口服用药增加胃肠道负担的风险性，此外，还可直接促进患处对药物的吸收，有助于血脉经络疏通；3）贴敷给药可促进皮下渗血吸收，行气活血、散结消肿，同时减少局部炎性渗出，经血脉经络输通，至脏腑气血阴阳失调之处，有效发挥其胃肠改善的功效[17]。

3.3 金黄膏对炎性因子水平的影响 在急性阑尾炎病情进展及治疗期间，病灶和手术刺激是导致患者炎性因子水平增加的主要因素，其中化脓性阑尾炎和坏疽穿孔性阑尾炎患者阑尾腔细菌过量繁殖，及其释放大量毒素，将直接引起单核或巨噬细胞分泌大量炎性因子，诱发炎症级联反应，对患者炎性因子，包括TNF-α、IL-6、CRP水平的影响极为显著，并促进外周血白细胞及中性粒细胞水平的增加[18]。本研究结果显示，治疗后，两组TNF-α、IL-6、CRP、白细胞计数及中性粒细胞水平均低于治疗前，且观察组TNF-α、IL-6、CRP、白细胞计数及中性粒细胞水平低于对照组。提示金黄膏外敷可降低患者的炎症反应，对其病情的改善具有促进意义。分析原因可能与金黄膏中的抗炎中药成分相关，如黄柏、大黄及甘草均能起到清热解毒的功效。此外，本研究还发现，观察组疼痛、肠梗阻、切口感染、腹腔脓肿等并发症发生率（6.67%）低于对照组（20.00%）。进一步说明在腹腔镜术后采用金黄膏外敷治疗急性阑尾炎安全有效。

综上所述，急性阑尾炎腹腔镜手术患者外敷金黄膏可改善患者临床疗效，促进患者胃肠功能的恢复，降低其炎性因子水平，且并发症发生率低，具有临床推广意义。