复方黄柏液联合腔内激光闭合术治疗下肢静脉性溃疡的临床疗效分析

陈俊良，常焕超，王 凯，蹇兆成

下肢静脉性溃疡（venous leg ulcers, VLU）是临床中常见的外科疾病，是下肢静脉功能不全的严重并发症之一，发病率约0.4%～1.3%，此类溃疡往往频繁复发或迁延不愈，严重影响患者生活质量[1]。目前，一般应用腔内激光闭合术（endovenous laser ablation, EVLA）等微创手术治疗下肢静脉曲张，解决病因问题，但是溃疡愈合仍有待提高。复方黄柏液具有清热解毒、祛腐生肌的功效，能够疏通经络、抑菌抗炎、促进愈合。二者联合优势互补，可明显提高溃疡愈合速度，显著改善临床症状。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2020年9月—2021年7月收治的58例静脉性溃疡患者，按照治疗方法分为三组，A组20例，B组19例，C组19例。A组：男12例，女8例；年龄42～76岁，平均（59.80±9.33）岁，溃疡病程7～60 d，平均（29.60±15.73）d，溃疡面积 4.6～36 cm2，平均（20.05±10.38）cm2。B组：男12例，女7例；年龄45～77岁，平均（60.26±10.90）岁，溃疡病程7～60 d，平均（25.21±15.72）d，溃疡面积5.4～34 cm2，平均（18.36±8.97）cm2。C组：男11例，女8例；年龄45～75岁，平均（59.00±7.91）岁，溃疡病程7～60 d，平均（29.32±15.52）d，溃疡面积6.2～36 cm2，平均（20.92±10.78）cm2。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：1）符合《创面修复医师培训教程》[2]中溃疡的诊断标准并确诊；2）无绝对手术禁忌证；3）按照国际静脉联盟CEAP分级为C6级患者；4）所有患者及家属知情同意治疗方案，并签署知情同意书。排除标准：1）合并严重脏器功能不全或凝血功能异常者；2）静脉畸形、动脉性溃疡者；3）伴有深静脉血栓后综合征(PTS)、深静脉血栓形成(DVT)者；4）合并免疫风湿性疾病者；5）合并糖尿病者；6）恶性肿瘤患者；7）对本试验药物存在过敏史者；8）儿童、孕妇及不依从者。

1.3 术前准备 所有患者接受溃疡分泌物培养+药物敏感试验，完善术前辅助检查；术前均行患肢顺行静脉造影，观察深静脉通畅及返流情况，排除手术禁忌证；术前告知患者及家属手术风险并签署知情同意书。

1.4 治疗方法 A组：普通换药+ EVLA +压力治疗。B组：复方黄柏液+压力治疗。C组：复方黄柏液+EVLA+压力治疗。EVLA：腹股沟韧带下方作1.5 cm左右切口，解剖游离大隐静脉主干离断并高位结扎，18号套管针穿刺内踝大隐静脉成功后置入光纤，激光功率为14 W，以1 mm/s速度回撤光纤至膝下10 cm处，采用点式剥脱方式处理小腿段曲张静脉；溃疡床周围曲张静脉多点穿刺，用功率10 W的激光进行治疗。

1.5 观察指标 观察三组患者溃疡临床疗效、溃疡面积缩小率、治疗前及第4周末疼痛程度评分、住院时间等指标。

1.5.1 临床疗效指标 按照《中医病证诊断疗效标准》中的疗效评定标准[3]，以术后1个月为标准时间，以痊愈、显效、好转、无效四种等级为疗效判定指标，痊愈：溃疡完全愈合，临床症状完全消失；显效：溃疡愈合面积与术前溃疡面积比≥75%；好转：溃疡愈合面积与术前溃疡面积比25%～75%；无效：溃疡愈合面积与术前溃疡面积比< 25%和（或）病情无变化。

1.5.2 溃疡面积=溃疡最长轴距离×最短轴距离；溃疡面积缩小率=（治疗前溃疡面积-治疗后溃疡面积）/治疗前溃疡面积×100%；总有效率=（痊愈+显效+好转）/总例数×100%。

1.5.3 视觉模拟评分（VAS） 应用VAS评价患者治疗前后的疼痛程度，评分低提示疼痛改善，以“0～2”分为“优”，“3～5”分为“良”，“6～8”分为“可”，>“8”分为“差”。

1.6 统计学方法 应用SPSS 21.0软件进行统计学分析，分类资料以例（%）表示，比较采用卡方检验；连续数据符合正态分布且方差齐性的，多组比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者1个月内临床疗效比较 A组痊愈11例（55%），B组痊愈9例（47.37%），C组痊愈17例（89.47%）。C组痊愈率高于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组患者1个月内临床疗效比较

2.2 三组患者预定观察时间溃疡面积缩小率比较在第1、2、3、4周末观察评估溃疡面积，C组溃疡面积缩小率明显高于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组患者预定观察时间溃疡面积缩小率比较

2.3 三组患者治疗前、第4周末VAS疼痛评分及住院时间比较 三组患者治疗前VAS疼痛评分差异无统计学意义，具有可比性；治疗第4周末，三组患者VAS疼痛评分差异有统计学意义（P＜0.001），C组患者VAS疼痛评分明显低于A组和B组；C组患者住院时间明显少于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 三组患者VAS疼痛评分及住院时间比较

2.4 随访 随访3个月，三组患者溃疡全部愈合，A组、C组均无复发，B组复发4例（21.1%）。A组患者出现浅表血栓性静脉炎3例；B组、C组均未见明显不良反应。

3 讨论

下肢静脉性溃疡是由下肢静脉持续高压导致的局部皮肤破溃。溃疡局部静脉返流和穿通支静脉返流是引起溃疡局部静脉高压的主要因素。Tassiopoulos等[4]证明，在静脉性溃疡患者中，88%存在浅静脉返流，43%同时存在浅静脉和穿通支静脉返流。因此，消除溃疡床内返流的浅静脉及穿通支静脉可明显促进溃疡愈合。

静脉性溃疡的主要治疗原则依然是病因治疗。EVLA因其具有创伤小、痛苦少、恢复快、并发症少等优势，成为临床治疗下肢静脉性溃疡的首选手术方式。EVLA的原理是：激光产生热效应损伤静脉壁，使静脉壁纤维化，从而降低下肢静脉高压，达到治疗目的。EVLA能有效闭合溃疡床静脉及穿通支静脉，同时纠正深静脉高压，改善深静脉功能，提高溃疡的治愈率并有效减少复发率。EVLA治疗浅静脉返流的疗效已得到公认[5-6]。包括欧洲血管外科协会在内的多个国际医疗卫生组织在相关指南中推荐：针对浅静脉返流的处理，EVLA优先于传统手术[7-8]。通过微创手术解决病因问题，为后续溃疡的愈合提供了基础。需要注意的是：1）在内踝周围使用激光闭合术可能会损伤隐神经，可采用点式剥脱+硬化剂注射的方法处理足踝区曲张静脉；2）在溃疡床周围穿刺时要掌握好穿刺深度，以免损伤神经或破坏溃疡基底组织，影响溃疡愈合。

复方黄柏液为外用剂型，由黄柏、连翘、金银花、蒲公英、蜈蚣等组成，“疮家圣药”的连翘与黄柏共为君药，金银花为臣药，蒲公英为佐药，蜈蚣为使药。君臣佐使各司其职，相得益彰，诸药合用具有清热解毒、消肿散结、祛腐生肌之功效，能够使气血充沛，肌生皮长[9]。从现代药理学角度分析[10-12]，复方黄柏液治疗下肢静脉性溃疡有以下优势：1）抗菌作用。复方黄柏液具有广谱抑菌作用，对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等均有抑制作用，能拮抗内毒素活性，抑制炎性因子的过度表达。2）抗炎作用。复方黄柏液能够清除氧自由基，发挥抗氧化作用，外用有显著抗炎作用且随时间逐渐增强，可以抑制肿瘤坏死因子（TNF）-α和白细胞介素（IL）-6水平表达，减少炎性介质释放，减轻炎症损伤。3）增强免疫作用。复方黄柏液涂剂能增强单核巨噬细胞的吞噬功能，加速坏死组织自溶，提高机体细胞免疫功能。4）平衡湿性愈合环境。复方黄柏液能够提供湿性愈合环境，有利于调节溃疡表面氧张力，减轻疼痛。5）改善局部微循环，促进愈合。复方黄柏液具有保护血管内皮细胞、减轻毛细血管通透性、舒张血管等作用，可以上调肉芽组织中血管内皮生长因子、成纤维生长因子7的表达，促进新生血管生成，改善局部微循环，促进肉芽组织生长；同时促进转化生长因子-β1及表皮生长因子的分泌，刺激上皮细胞增殖、迁移，快速完成上皮化过程，促进溃疡创面愈合[13-15]。

综上所述，本研究应用激光闭合术消除静脉性溃疡的根本病因，降低下肢静脉压力；应用复方黄柏液冲洗或湿敷溃疡创面，发挥了中药外治的优势，具有多靶点、多层次的综合调控、协同作用，贯穿于溃疡愈合的整个病理学过程。二者联合可以改善溃疡局部环境、祛腐生肌，促进肉芽及上皮组织再生，加快溃疡愈合，显著提高临床效果。但本研究样本量不大，随访时间尚短，应加大样本量进行深入研究。