覆膜支架在自体动静脉内瘘狭窄治疗中的应用研究

张 宁，田 宇，蔡汉鑫，黄智勇，孙丽敏

终末期肾脏病（end stage renal disease, ESRD）发病率逐年增加，大量患者需要依赖血液透析（hemodialysis, HD）进行治疗[1-2]。血管通路作为透析患者的生命线，维持其良好的功能是临床医师面临的重要问题。自体动静脉内瘘（autologous arteriovenous fistula, AVF）因其高通畅率及低并发症，仍是目前最理想的血液透析通路[3]。但AVF建立后，由于内膜增生、反复穿刺创伤等多种原因可引起该通道的狭窄甚至闭塞，严重影响患者的生命安全[4]。经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty, PTA）由于其微创性、可重复性、保护静脉资源、住院时间短及不影响通路正常使用等特点，已成治疗AVF狭窄的首选治疗方式[5-6]。但仍有大量患者面临PTA术后再狭窄等问题，目前已有报道显示药物涂层球囊（drug-coated balloon，DCB）在治疗AVF狭窄中较普通球囊更具优势[7-8]，而经皮血管支架植入术（percutaneous transluminal stent, PTS）治疗AVF狭窄鲜有报道。深圳大学第三附属医院血管外科采用球囊扩张和覆膜支架植入治疗AVF狭窄45例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集深圳大学第三附属医院血管外科2018年1月—2020年10月收治的45例AVF狭窄患者，男27例，女18例；年龄（58.42±15.29）岁；合并高血压44例，糖尿病25例。其中有41例因发现AVF震颤消失、减弱及透析时流量不足就诊，4例因行超声检查发现内瘘狭窄及流量下降就诊。患者根据治疗方法的不同分为球囊扩张组与覆膜支架组，其中球囊扩张组28例，行经皮导管球囊扩张术；覆膜支架组17例，行球囊扩张+覆膜支架植入术。两组患者一般资料比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：1）年龄30～88岁，前臂或者上臂AVF；2）AVF建立时间至少3个月，并且至少完成了3次有效透析；3）超声显示与相邻正常血管相比狭窄处内径>50%伴透析流量<180 mL/min或狭窄处内径≤1.6 mm。排除标准：1）下肢AVF；2）存在造影剂过敏；3）合并感染性疾病或急性心力衰竭。

1.3 治疗方法 术前均行超声检查，明确患者内瘘病变部位及解剖特点，球囊及支架的尺寸根据病变长度、病变远近端正常血管直径确定。手术均在数字减影血管造影（DSA）下完成，球囊扩张组（图1）：患者仰卧位，患肢常规消毒铺巾。入路部位局部浸润麻醉，采用改良Seldinger方法穿刺自体血管动静脉内瘘静脉段并置入血管鞘，造影明确通路整体通畅情况及通路狭窄部位、程度、范围；导丝导引球囊通过狭窄部位，压力泵加压后球囊切迹明显，持续加压至切迹消失，维持30～60 s，重复2次。若扩张后残余狭窄仍大于30%，球囊直径增加1 mm继续行扩张治疗；明确无残余狭窄后缝合穿刺点并加压包扎。支架植入扩张组（图2）：行球囊扩张无残余狭窄后，退出球囊，更换为7F血管鞘，选择合适尺寸覆膜支架，精准释放覆盖狭窄处，再次使用同尺寸球囊后扩张一次以稳定支架；造影评估支架有无移位及静脉狭窄段改善情况。明确无残余狭窄后缝合穿刺点并加压包扎。治疗后残余狭窄小于30%且手术后至少完成1次血液透析，血流量在200 mL/min以上，定义为治疗成功。

图1 单纯球囊扩张治疗自体动静脉内瘘狭窄

图2 球囊扩张术后植入覆膜支架治疗自体动静脉内瘘狭窄

1.4 观察指标 记录两组患者围术期及术后1个月的并发症，包括感染、血管破裂、穿刺点血肿、血栓和死亡等。随访至少12个月，观察并记录两组患者的透析情况及超声随访结果。

1.5 疗效指标 评后两组患者6个月和12个月的初级通畅率及次级通畅率。初级通畅率：为一定时期内，未经干预、仍保持通畅的通路数占通路总数的百分比。次级通畅率：为一定时期内，保持通畅的通路数占通路总数的百分比。

1.6 统计学方法 使用SPSS 21.0统计软件处理数据。计量资料以±s表示，组间比较用两独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较用χ2检验。通畅率应用Kaplan-Meier分析法，组间比较采用Log-Rank检验法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 技术成功率 覆膜支架组治疗成功率均为100%，球囊扩张组治疗成功率96.43%，差异无统计学意义（表2），其中球囊扩张组中1例患者反复扩张无效后行动静脉内瘘切除重建术。球囊扩张组中，3例患者使用了1个球囊，20例使用2个球囊，5例使用3个球囊，全部使用高压球囊。覆膜支架组中，全部植入一枚ViaBahn支架（美国Gore公司），支架的直径包括5 mm（41.2%）、6 mm（58.8%）。

表2 球囊扩张组和覆膜支架组治疗结果比较

2.2 通畅率 45例AVF狭窄患者平均随访时间（15.42±7.63）个月，随访率100%。结果显示覆膜支架组的6个及12个月初级通畅率高于球囊扩张组，差异有统计学意义；两组次级通畅率差异无统计学意义（表2）。Kaplan-Meier分析结果显示，覆膜支架组与球囊扩张组初级通畅率差异有统计学意义（P=0.012）；覆膜支架组与球囊扩张组次级通畅率差异无统计学意义（P=0.189）。见图3、图4。

图3 两组患者初级通畅率比较

图4 两组患者次级通畅率比较

2.3 并发症情况 两组间围术期及术后30 d内无死亡病例及感染病例，球囊扩张组术中出现1例血管轻微破裂，给予球囊贴壁止血后无再次渗血；两组均有病例出现穿刺点血肿，给予加压包扎24 h及喜疗妥涂擦等治疗后好转；两组均有病例术中予球囊扩张后出现急性血栓形成，给予再次球囊扩张碎栓及尿激酶溶栓后血栓消失，无明确肺栓塞发生。两组病例的并发症发生率差异无统计学意义（表3）。

表3 球囊扩张组和覆膜支架组并发症比较

3 讨论

AVF仍是目前最理想的血液透析通路[3]。但内瘘建立后，常因血流动力学改变、反复穿刺创伤及穿刺后压迫等原因导致内瘘狭窄、血栓形成，进而影响通路的使用，目前PTA已成为AVF狭窄的首选治疗方式[4]。但仍有部分患者面临PTA术后通路再狭窄及反复狭窄问题[9-10]。目前有研究表明DCB球囊较普通球囊在AVF狭窄中有明显优势[7]，而覆膜支架在AVF狭窄治疗中的有效性及安全性鲜有报道。

本研究使用静脉入路行PTA及PTS。术中出现轻微血管破裂1例，急性血栓形成4例，穿刺点血肿3例，保守治疗后好转，无严重并发症及肺栓塞发生。本研究纳入患者AVF狭窄的部位主要为吻合口附近静脉端狭窄、吻合口狭窄、吻合口附近动脉端狭窄及穿刺点狭窄，研究表明覆膜支架组6个月和12个月的初级通畅率分别为100.00%和100.00%，球囊扩张组6个月和12个月的初级通畅率分别为78.57%和64.29%，差异有统计学意义，两组次级通畅率及并发症的发生率差异无统计学意义。本研究中，覆膜支架组患者基本都为PTA术后反复狭窄并多次行PTA手术或术中出现明显弹性回缩的患者，目前结果显示支架植入后可以明显延长患者再次出现狭窄的时间，进一步减少了患者手术频次及住院费用。

目前研究认为AVF狭窄主要由于血管反复穿刺及血流动力学改变导致细胞氧化应激、炎症因子、内皮细胞功能失调引起，而PTA术后在狭窄可能与血管壁损伤后的反应性内膜增生相关[11-12]。与单纯球囊扩张相比，覆膜支架可以提供一个血管腔内的支撑来预防弹性回缩，且其表面的聚四氟乙烯人工血管可以隔绝血管病变，抑制内膜增生[13-14]，这或许是可以解释PTS组较PTA组通畅率高的原因之一。目前，覆膜支架已经被应用于治疗中心静脉狭窄、人工血管动静脉内瘘静脉端吻合口狭窄及头静脉弓狭窄等多种通路手术，其6个月一期通畅率明显优于单纯球囊扩张术[15-16]，这与本研究结果一致。但对于AVF狭窄或PTA术后反复狭窄的患者支架植入时机的选择，仍需进一步研究。

总之，在AVF狭窄的治疗中，球囊扩张后植入覆膜支架与单纯球囊扩张相比，可以明显提高术后6个月及12个月的初级通畅率，可以明显延长AVF再狭窄时间。但支架植入术后仍面临支架边缘性狭窄、支架内狭窄、支架破裂、移位、患者心脏负荷加重等风险。本研究属于单中心回顾性临床研究，且临床样本量较少、存在选择性偏倚，具有一定局限性，所得结论仍需多中心、前瞻性随机对照研究加以证实。