外治法治疗出口梗阻型便秘的研究进展

王 芳，戢 敏，张 迪，刘凤玲，魏少兴，杨 冬，郭光丽

出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）是指排便出口附近组织、器官改变，导致排便困难或羁留性的综合征，多见于青年女性，患者常表现为排便困难、时间长和不彻底。这些患者常伴有心理障碍，严重影响生活质量[1]。有学者认为OOC的主要发病机制是直肠和肛门括约肌不能协调运动[2-3]。也有学者发现，中央和周围神经系统疾病是OOC的病因[4]。全球约超过17%的人口患有慢性便秘，多达50%的患者转诊至三级慢性便秘管理中心诊断为OOC[5]。目前，刺激性泻药是OOC最常见的治疗方法。然而，泻药并不能缓解所有症状，而且长期使用泻药可能会产生不良反应[6]。中医外治法、现代医学外科手术、生物反馈等外治法是治疗OOC有效的替代疗法。现就外治法治疗OOC的临床研究进行综述。

1 中医外治法

1.1 针刺疗法 针刺疗法包括毫针刺、电针刺、揿针刺等，临床常用毫针刺和电针刺治疗OOC。针刺能有效疏通经络、调节气血、改善耻骨直肠肌痉挛、调节中央和周围神经。邹洋洋等[7]研究发现电针中下髎能通过改善盆底肌痉挛及直肠低敏性来缓解OOC患者的症状。谢亚锋等[8]发现针刺大肠俞、肾俞、神道、灵台等穴位（盆底失弛缓型便秘）及大肠俞、肾俞、脾俞、百会、承山等穴位（盆底松弛型便秘）能显著改善OOC的临床症状，降低不良反应的发生率。阮建国等[9]研究表明针刺大肠俞募穴联合八髎穴能显著改善OOC患者的粪便性状、便秘症状及焦虑状态。结合文献来看，针刺治疗OOC确有疗效，但目前的研究多集中在临床观察，作用机制尚不明确，仍需进一步进行基础研究。

1.2 挂线疗法 挂线疗法具有以线代刀、损伤小、引流通畅的特点，挂线后能使局部组织坏死、剥离，保证肛管的完整性及肛门功能，有效地丰富了OOC的治疗。张廷广等[10]研究发现挂线疗法治疗OOC有效率高、不良反应少。刘磊等[11]同样发现结扎挂线法治疗OOC有效率高，且操作简单、痛苦小。罗超兰等[12]研究表明直肠瓣挂线结扎术治疗OOC的治愈率高，术后反应小、容易康复。挂线疗法是中医特色疗法之一，在治疗OOC方面疗效独特，但缺乏多中心、大样本、多领域的临床研究。

1.3 其他疗法 除了针刺疗法和挂线疗法，也有学者用中药注射、穴位埋线、穴位贴敷等中医外治法治疗OOC。研究发现，中药注射与手术的联合使OOC的治愈率更高[13]。穴位埋线、穴位贴敷常联合中药内治、手术治疗OOC[14-15]，有一定疗效，但临床研究较少，仍需大量的临床研究验证其有效性。

2 现代医学外科手术

现代医学外科手术是OOC的重要治法。近5年来，吻合器痔上黏膜环切术（PPH）一直是学者们研究的热点。此外，吻合器经肛直肠切除术（STARR）、选择性痔上黏膜吻合术（TST）的研究也颇多，对经阴道修补术（TVMR）亦有研究。

2.1 PPH术 PPH术具有创伤小、术后恢复快、术中不适感小等特点。术中切除部分直肠末端的环状脱垂黏膜，能够恢复直肠和肛管的基本解剖结构，术后吻合口黏膜与肌肉基底层产生的瘢痕有助于修复肛门。Lu等[16]研究表明直肠内脱垂伴环状痔引起的OOC用PPH术的疗效优于传统手术。张艳等[17]也得出了类似的结论。但是PPH术在治疗直肠前突和直肠黏膜内脱垂引起的OOC时，中长期复发率较高。郗昌磊等[18]研究发现改良的PPH术能有效改善OOC患者的高压区长度(HPZ)、肛管静息压(ARP)、肛管最大收缩压(MSP)等肛肠动力学指标，且复发率低。总之，PPH术治疗OOC操作快、效果好，但PPH术导致的医源性排便困难是该手术的矛盾点，这提示医生必须熟练掌握其操作技术，做好术前、术后准备，才能减少并发症。

2.2 STARR术 直肠前突导致的OOC是国内外学者研究的难点和热点。唐清珠等[19]研究发现STARR术能显著改善直肠前突型OOC的便意感、排便费力程度，提高OOC的临床疗效。但STARR术在OOC的有效性上有较大差别，有研究认为这可能与没有严格把握STARR治疗OOC的适应证有关，研究发现严格掌握适应证的患者，短期效果较佳[20]。谢云民等[21]研究表明STARR术在治疗直肠内套叠所致的OOC上，短期疗效可靠，并预测转化生长因子-β1（TGF-β)的低表达可能是改善STARR术后急便感的作用靶点。STARR手术是治疗直肠前突、直肠套叠等直肠解剖异常所致OOC的有效方式，但有效性亦有差别，必须严格把握STARR术治疗OOC的适应证才能进一步提升OOC的有效率。

2.3 TST术 TST术被肛肠界誉为迄今为止最安全的微创技术，能保护患者的排便功能，提高OOC的临床疗效。传统手术一般只能矫正直肠前突和直肠黏膜内脱垂中的一种[22]，而TST开环吻合术可以同时矫正这两种异常。霍黎生等[23]研究发现改良的TST术能增强上提肛垫提升OOC的有效率。罗雯鹏等[24]发现改良TST术联合直肠前壁柱状缝合术能有效治疗女性OOC，术后短期有效率为90.70%，并发症少。陈小朝等[25]用TST治疗直肠黏膜内脱垂型OOC，术中合理的手术操作能提高直肠通畅性和顺应性，术后有效率为87.5%，且无严重并发症和后遗症。TST术以纠正直肠前突、直肠黏膜脱垂等解剖异常所致的OOC为主，能够保护患者的排便功能，近期疗效显著，但是远期疗效需进一步研究。

2.4 TVMR术 TVMR术能够增强直肠阴道隔支撑，保护直肠阴道之间的薄弱区，有效改善肛门直肠解剖状况及便秘症状，且无大便失禁风险。Shi等[26]研究发现TVMR术治疗直肠前突型OOC的远期疗效优于STARR术，但也存在一些问题，闫富俊等[27]发现TVMR术治疗直肠前突型OOC的操作难度及术后疼痛程度不如PPH有优势，这与Wang等[28]的研究结果相符，但PPH治疗较昂贵，TVMR术出血较PPH术少。邹劲林等[29]研究表明TVMR术治疗直肠前突型OOC的成败关键在于是否彻底消除直肠阴道之间的薄弱区，但与PPH术相比，TVMR术没有PPH术治疗的彻底，疗效亦无PPH术显著。结合国内临床研究，似乎TVMR术没有PPH术疗效显著，但据国外研究报道，TVMR术对较大的直肠膨出型OOC患者最有效，与PPH术疗效相当[30]。

2.5 其他术式 近5年来，对OOC治疗研究较少的一些术式，同样取得了明显效果。Bin等[1]临床试验表明肛门内括约肌手术对OOC的排便功能、临床症状、睡眠及心理障碍都有极大改善。陈丙学等[31]发现直肠前壁全层切闭术能缩短OCC的手术和住院时间，降低手术风险及肛门直肠狭窄的机率。此外，还有学者运用肛门腔镜微创的术式治疗OOC，邓群等[32]通过改良Bresler术治疗直肠前突合并直肠黏膜松弛所致的OOC，发现术中出血量较少，术后的Wexner便秘评分较佳。总之，以上术式在治疗OOC方面具有一定优势，但仍需随机、大样本、多中心的临床研究去验证。

3 生物反馈

生物反馈(biofeedback，BF)治疗是以“操作性条件反射技术”的设备为基础来协调患者盆底肌肉达到改善排便功能的一种模式。BF的效果至少持续1年，比泻药、肌肉松弛剂及安慰剂有效[33]，但BF在治疗OOC排便功能的改善程度上有较大差异，这可能与肛门直肠的生理特征和治疗结局有关。潘治平等[34]据此用BF治疗盆底松弛型与失弛缓型的OOC患者，发现盆底失弛缓型便秘患者更适合BF治疗。BF治疗OOC的疗效与其治疗模式亦有关，邬怡怡等[35]通过比较自适应性和固定式BF治疗OOC患者的疗效，发现自适应式BF较固定式BF的疗效更好。贾彦超等[36]试验发现BF能有效改善OOC患者的便秘症状和肛管直肠压力，提高患者生活质量。由此可见，BF能够作为泻药、肌肉松弛剂及安慰剂的有效替代疗法，但需注意OOC患者的亚型不同，BF的治疗效果亦有差异。另外，不同模式的BF也会对OOC患者的疗效产生变化。

4 综合外治法

综合外治法是指多种外治法的联合使用，临床疗效较单一外治法显著。Liu等[37]研究发现电针内关穴和足三里穴联合适应性BF训练能显著提升功能性OOC的疗效。赵欣[14]研究表明PPH术加穴位埋线治疗OOC的效果比单用PPH术更好。田欣[38]以肠黏膜环切联合TVMR术治疗直肠前突OOC女性患者，疗效突出，术后康复较佳。虽然中西医结合、手术间的联合等综合疗法治疗OOC效果显著，但临床研究样本量小，缺乏动物实验研究，机制探讨不足。

综上，中医外治法、现代医学外科手术、生物反馈等外治法在治疗OOC上各有其优势，其中PPH术和STARR术是近年研究的热点，穴位埋线、穴位贴敷逐渐受到学者们的关注，部分学者对OOC患者术后基因层面的机制进行了阐述，这可能是今后研究的趋势。目前OOC外治法多集中在临床研究，但多中心、大样本、多领域的临床研究仍然不足，缺乏基础研究探讨外治法治疗OCC的作用机制。因此，今后应进行更深入地研究以弥补这些不足，使外治法治疗OOC更系统、更科学，对临床指导更有意义。