中西医结合诊疗前列腺炎专家共识

中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会，湖北省中西医结合学会泌尿外科专业委员会

前列腺炎是指在病原微生物和（或）非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛不适、排尿异常以及与前列腺相关联的局部或全身症状的一组疾病。值得关注的是慢性前列腺炎病因与发病机制至今尚未完全清楚，其迁延难愈的治疗结局并未得到根本性改变。因此，采用中西医结合的综合性治疗模式包括健康教育、精神心理支持、物理微能量治疗、针灸疗法与中医药辨证论治等，将进一步提高前列腺炎的治疗效果，是未来慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征治疗的发展趋势。

1 流行病学与发病率

前列腺炎患病可发生于各个年龄阶段，多见于20～59岁。全球慢性前列腺炎患病率为2.2%～9.7%[1]，中国男性人群患病率为8.4%。在全部前列腺炎病例中，I型（急性细菌性前列腺炎）所占比例不到1%，Ⅱ型（慢性细菌性前列腺炎）占10%，Ⅲ型（慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征，CP/CPPS）约占90%。CP/CPPS导致性功能障碍总的患病率为62%。

2 中西医分类与分型

2.1 西医分类方法 1995年，美国国立卫生研究院（NIH）提出了前列腺炎分类方法，即将前列腺炎分为4型，I型：急性细菌性前列腺炎；Ⅱ型：慢性细菌性前列腺炎；Ⅲ型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征(chronic prostatitis/chronic prostate pain syndromes，CP/CPPS)，此型又分为ⅢA型（炎症性CPPS）和ⅢB型（非炎症性CPPS）；IV型:无症状性前列腺炎( asymptomaticin flammatory prostatitis，AIP)。UPOINT分类系统特点是将Ⅲ型（慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征）患者根据临床表现分为6大类[2]：1）泌尿系统症状（urinary，U）；2）社会心理症状（psychosocial，P）；3）器官特异症状（organ-specific，O）；4）感染症状（infection，I）；5）神经系统或全身症状（neurological/systemic，N）；6）骨骼肌触痛症状（tenderness of skeletal muscles，T)。

2.2 中医辨证分型

2.2.1 热毒壅盛型 相当于Ⅰ型前列腺炎或Ⅰ型前列腺炎合并脓毒血症。证候表现为恶寒高热，持续难退，小便短赤、淋漓涩痛，会阴部、肛门热痛，并向少腹或腰部放射；舌质红，苔黄，脉洪数。

2.2.2 湿热蕴结型 相当于部分Ⅰ型前列腺炎或Ⅱ型前列腺炎。证候表现为尿频、尿急、小便涩热疼痛，甚至尿道口有分泌物，会阴及/或肛门坠胀疼痛，口苦口干；舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

2.2.3 湿热下注型 多见于ⅢA型前列腺炎。证候表现为尿频、尿急、排尿时尿道灼热涩痛、小便黄浊、尿后滴白，阴囊潮湿，心烦气急，口苦口干；舌质红，苔黄腻，脉滑实或弦数。

2.2.4 气滞血瘀型 多见于ⅢB型前列腺炎。证候表现为小腹、腰骶部、会阴部、阴茎、睾丸、肛周疼痛或坠胀；排尿时尿道刺痛，淋漓不畅，尿后滴沥不尽；可伴有血精或血尿[3]；舌质暗红或舌边有瘀点、瘀斑，苔白或黄，脉弦或涩。

2.2.5 肾阴亏虚型 多见于ⅢB型前列腺炎。证候表现为小便频数不爽、淋漓不尽，伴有头晕目眩，腰膝酸软，失眠多梦，咽干；舌质红、苔黄，脉细数。

2.2.6 肝气郁结型 多见于Ⅲ型前列腺炎合并抑郁焦虑或情绪低落。证候表现为小腹、腰骶部、会阴部、阴茎、睾丸、肛周疼痛或坠胀；排尿时尿道刺痛，淋漓不畅；尿后滴沥不尽；急躁焦虑或精神抑郁；舌淡红，苔薄白、脉弦。

2.2.7 肾阳不足型 多见于Ⅲ型前列腺炎合并性功能障碍。证候表现为小便频数、尿后余沥不尽、劳后白浊，神疲乏力，形寒肢冷，腰膝酸软，性欲降低；舌淡胖，苔白，脉沉迟或弱。

3 中西医对病因病机的认识

3.1 现代医学认识 Ⅰ型前列腺炎的发病通常为血行感染、经尿道逆行感染所致，致病菌以大肠埃希菌最为常见。Ⅱ型前列腺炎常为单一细菌感染所致，以大肠埃希菌为主，逆行感染为主要感染途径。但近年来葡萄球菌逐渐成为慢性细菌性前列腺炎的常见致病菌，而且从单一菌感染转变为多重菌感染。此外，大约85%细菌对多种抗生素耐药，且能形成黏附于前列腺小管上皮细胞的生物膜，已成为病原微生物在腺体内持续存在和感染复发的重要病因[4-6]。

Ⅲ型前列腺炎是一种炎症和（或）非炎症因素引起的以疼痛、排尿异常为特征的一组综合征，与慢性骨盆疼痛综合征是同一种疾病。病因病机目前尚不完全清楚，主要认识包括：1）潜在的感染因素：如多数专家认为前列腺存在不可培养的致病微生物，如纳米菌和致病菌残留抗原；2）前列腺导管尿液逆流；逆流尿液中的炎症因子、P物质导致导管上皮通透性增加，炎症因子、钾离子漏入前列腺间质产生炎症和疼痛；3）肥大细胞密度增加，激活脱颗粒并释放疼痛因子可能是导致慢性骨盆疼痛的重要原因；4）前列腺组织微环境的改变，免疫细胞的活化与释放多种炎症因子、组胺、P物质以及神经生长因子过表达、炎症介质长期刺激前列腺脱髓鞘神经纤维是导致CPPS周围神经和中枢神经对疼痛刺激敏化增强的主要机制[7-9]。

3.2 中医学认识 中医学没有前列腺这一名词，历代医家将前列腺归为“精室、精窍、精道”。前列腺炎属中医学“精浊”“淋证”“白浊”等范畴。

Ⅰ型前列腺炎多由下身不洁、房事不洁、恣情纵欲过度等原因导致湿热毒邪入侵；嗜食辛辣肥甘厚腻食物酿生湿热入精室或精道致气血瘀阻而发病。Ⅱ型前列腺炎多因饮食不节、嗜食醇酒肥甘而致湿热，或外感湿热，或手淫过度、恣情纵欲过度；或房事不洁，湿热从精道内侵，湿热壅滞气血瘀阻而成。Ⅲ型前列腺炎病变初期往往以湿热下注为主，中期多为湿热瘀阻，经久不愈时表现为气滞血瘀，损耗肾气，脾肾亏虚。湿热蕴结是主要病机，气滞血瘀是疼痛的关键病因。病位在精室，病机在肾和膀胱，肾虚是病机之本。总体而言，Ⅲ型前列腺炎属本虚标实，临床上以虚实夹杂居多[10]。“湿、热、瘀、滞、虚”贯穿在前列腺炎的不同阶段[11]。

4 临床表现与诊断

4.1 临床表现特点 Ⅰ型（急性细菌性前列腺炎）一般急性发病，常有发热或高热寒战、全身乏力等表现；会阴区、下腹、阴囊坠胀疼痛明显，同时伴有尿频、尿急、尿痛等下尿路症状；部分患者可出现血尿、排尿困难、急性尿潴留或精囊炎、附睾睾丸炎等表现。

Ⅱ型（慢性细菌性前列腺炎）一般表现为尿频、尿急、尿痛、夜尿增多；下腹部、阴囊、会阴区坠胀及疼痛等症状反复发作，病史超过3个月，部分患者可伴有失眠、焦虑或精神抑郁等症状。

Ⅲ型（慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征）具有反复发作、病程迁延等特点，最常见是疼痛和下尿路症状，包括尿频、排尿困难、夜尿增多、尿滴沥或尿流乏力，此外，CP/CPPS常伴有性功能低下、射精疼痛、精液质量下降[12]等表现。多数患者常伴有焦虑、抑郁、紧张等心理问题，这些改变可引起非自主神经功能障碍，导致后尿道神经肌肉功能障碍，表现为盆腔疼痛和排尿功能障碍，甚至加重前列腺炎症状。

IV型：无临床相关症状。

4.2 肛门指诊 急性细菌性前列腺炎可触及前列腺饱满或体积增大、触痛剧烈，若触之有波动感，应考虑前列腺脓肿可能。慢性骨盆疼痛综合征患者肛门指诊触痛明显，并可诱发下腹或盆腔疼痛。若肛门指诊触及前列腺硬结应高度怀疑前列腺癌可能，建议检测前列腺特异性抗原（PSA）及睾酮等指标。

4.3 NIH-CPSI评分 NIH-CPSI（慢性前列腺炎症状指数评分表）用于慢性前列腺炎症状评估与疗效评估，主要包括3部分内容，有9个问题（0～43分）。按症状严重程度分为轻度（1～14分），中度（15～29分），重度（30～43分）。

4.4 实验室检查

4.4.1 尿液分析 主要用于初步评估与排除尿路感染。

4.4.2 细菌学检查 急性细菌性前列腺炎应进行中段尿细菌培养与药敏试验。“两杯法”获取前列腺按摩前、后的尿液，进行显微镜检查和细菌培养，适用于慢性前列腺炎诊断与鉴别诊断。

4.4.3 PSA检测 急性细菌性前列腺炎患者PSA水平明显升高，可作为急性细菌性前列腺炎诊断的辅助指标。50岁以上慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征患者应常规检测PSA水平，用于与前列腺癌进行鉴别。

4.5 多普勒超声检查 急性细菌性前列腺炎行超声检查可发现腺体肿胀、体积增大，亦可发现典型的脓肿样超声表现。慢性前列腺炎主要表现为腺体质地回声不均、局部钙化灶或前列腺结石等影像特点。慢性前列腺炎伴前列腺增生表现为前列腺各径线增大，增生腺体可引起膀胱颈部抬高变形，中叶增生者腺体向膀胱腔内凸出；如超声显示位于外腺区低回声结节或结节边界不清、彩色多普勒血流信号丰富，应怀疑前列腺癌可能，需要进一步检查。

5 中西医结合治疗方案与药物选择

5.1 Ⅰ型前列腺炎中西医结合治疗方案

5.1.1 西医疗法 1）一旦得到临床诊断或血、尿培养阳性结果后，应立即使用抗生素。推荐经静脉途径使用青霉素、三代头孢菌素、氨基糖甙类或氟喹诺酮类等抗生素（证据等级：高，推荐强度：强）。2）待症状改善后可继续口服氟喹诺酮类抗生素至少2～4周（证据等级：中，推荐强度：中）。3）发生尿潴留的患者可采用细管导尿，但留置尿管时间不宜过长，急性细菌性前列腺炎原则上应避免经尿道导尿。若尿潴留患者合并尿道狭窄不能置管者，可实施耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液（证据等级：高，推荐强度：强）。4）Ⅰ型前列腺炎发生前列腺脓肿，高热不退者可采取经直肠超声引导下细针穿刺引流或必要时实施经尿道切开引流或经会阴部穿刺引流（证据等级：高，推荐强度：强）。

5.1.2 中医辨证论治与方药选择 1）热毒壅盛型宜“清热解毒，凉血活血”，推荐选用仙方活命饮（证据等级：高，推荐强度：强）。2）湿热蕴结型宜“清热泻火，利水通淋”，推荐选用八正散或龙胆泻肝汤或程氏萆薢分清饮（证据等级：高，推荐强度：强）。Ⅰ型前列腺炎推荐中成药包括双石通淋胶囊、三金片（颗粒）、癃清片、宁泌泰胶囊、前列康片等（证据等级：中，推荐强度：中）。

5.2 Ⅱ型前列腺炎中西医结合治疗方案

5.2.1 西医疗法 抗生素治疗以口服抗生素为主，根据细菌培养结果和药物穿透前列腺的能力，选择强效抗生素，如环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星等氟喹诺酮类抗生素或四环素类等，疗程为4～6周[13]（证据等级：中，推荐强度：中）。可选择α-受体阻滞剂以改善排尿刺激症状和疼痛；依据患者症状也可选择非甾体抗炎镇痛药辅助抗生素；不推荐前列腺内注射抗生素和前列腺按摩的治疗方法（证据等级：高，推荐强度：强）。

5.2.2 中医辨证论治与方药选择 Ⅱ型前列腺炎以“湿热下注型”多见，宜“清热利湿，导浊通淋”，选用八正散或程氏萆薢分清饮（证据等级：高，推荐强度：强）。中成药推荐选择宁泌泰胶囊、癃清片、前列舒通胶囊、黄柏八味片等（证据等级：中，推荐强度：中）。

5.3 Ⅲ型前列腺炎中西医治疗方案

5.3.1 西医疗法 1）抗生素治疗：对初始ⅢA型（炎症性CPPS）患者，推荐先给予氟喹诺酮类等抗生素治疗2～4周，然后根据患者疗效决定是否继续应用抗生素治疗[14]；对部分患者应注意检测沙眼衣原体、解脲支原体或人型支原体等，根据检测结果，可选择口服四环素类或大环内酯类抗生素治疗；ⅢB型（非炎症性CPPS）患者不推荐使用抗生素治疗（证据等级：高，推荐强度：强）。2）疼痛治疗：可以选择非甾体类抗炎镇痛药，但不推荐长期使用；对有消化道溃疡患者应禁用非甾体抗炎镇痛药（证据等级：中，推荐强度：中）。3）α-受体阻滞剂治疗：单用疗程至少应在12周以上，与抗生素合用疗程也应在6周以上。推荐α-受体阻滞剂12～24周的应用疗程，其治疗效果优于短疗程治疗[15]（证据等级：中，推荐强度：中）。4）会阴部体外冲击波治疗：体外冲击波治疗对Ⅲ型前列腺炎患者的NIH-CPSI疼痛或不适积分[16]、排尿积分、生活质量积分以及总积分都有明显的改善[17-18]（证据等级：中，推荐强度：中）。5）针灸/电针治疗：对CPPS有效（证据等级：中，推荐强度：中）。6）5α还原酶抑制剂、肌肉松弛药：在CPPS治疗中的作用尚无足够证据（证据等级：低，推荐强度：弱）。7）普瑞巴林、电磁疗法、微波热疗：对CPPS的治疗有一定的缓解作用（证据等级：低，推荐强度：弱）。8）手术疗法：如膀胱颈内切开术、经尿道前列腺切开术、前列腺切除术等，临床应用缺乏足够数据[19]（证据等级：低,推荐强度：弱）。9）心理干预治疗：对药物和物理方法难以治疗的CP/CPPS患者进行心理干预治疗，可以有效提高临床疗效，改善患者的心理状态[20-21]，同时有效的心理干预能够改善患者头昏、疲倦乏力、情绪抑郁、烦躁等精神症状以及尿频、尿急、会阴疼痛等躯体症状，甚至部分患者勃起功能也得到改善，但具体效果仍需进一步研究[22]（证据等级：中，推荐强度：中）。

5.3.2 中医辨证论治与方药选择 1) 湿热下注型宜“清热利湿”，推荐选用八正散（证据等级：高，推荐强度：强）。2)气滞血瘀型宜“活血化瘀、行气导滞”，推荐选用少腹逐瘀汤（证据等级：高，推荐强度：强）。3)肾阴亏虚型宜“滋阴补肾”，可选用左归丸（证据等级：高，推荐强度：强）。4)肝气郁结型宜“疏肝解郁”，可选用柴胡疏肝散（证据等级：高，推荐强度：强）。5)肾阳不足型宜“温补肾阳”，可选用金匮肾气丸（证据等级：高，推荐强度：强）。

5.3.3 推荐中成药 1)前列舒通胶囊：适用于小便频急、淋漓不尽，会阴、下腹或腰骶部坠胀或疼痛，阴囊潮湿症状[23]（证据等级：中，推荐强度：中）。2)双石通淋胶囊：用于湿热壅盛所致尿频、尿急、尿痛、尿后滴白、会阴、小腹、腰骶部疼痛不适等（证据等级：中，推荐强度：中）。3)黄柏八味片：缓解小腹、腰骶部、阴囊、睾丸疼痛以及血精症状（证据等级：中，推荐强度：中）。4)宁泌泰胶囊：用于湿热蕴结所致小便不利，淋漓涩痛等证候（证据等级：中，推荐强度：中）。5)癃清片：用于下焦湿热所致小便频急，尿后余沥不尽，尿道灼热等证候（证据等级：中，推荐强度：中）。6)夏荔芪胶囊：用于脾肾气虚兼痰瘀证所致排尿无力，滴沥不尽，小腹坠胀，腰膝酸软等（证据等级：中，推荐强度：中）。7)黄莪胶囊：用于盆腔疼痛与夜尿增多患者（证据等级：中，推荐强度：中）。8)灵泽片：用于肾虚血瘀证所致尿频，夜尿多，尿线变细等（证据等级：中，推荐强度：中）。9)麒麟丸：适用于肾虚精亏，腰膝酸软，男子精液清稀，或男子不育（证据等级：中，推荐强度：中）。10)复方玄驹胶囊：用于肾阳虚所致神疲乏力，腰膝酸软，小腹阴器发凉，性欲低下，勃起功能障碍等（证据等级：中，推荐强度：中）。11)翁沥通胶囊：用于证属湿热蕴结，痰瘀交阻之尿频，尿急或排尿困难等（证据等级：中，推荐强度：中）。12)前列康片：可改善尿道黏膜及其周围组织水肿（证据等级：中，推荐强度：中）。

5.3.4 其他推荐药物 1）沙芭特或锯叶棕果实提取物软胶囊类植物制剂：具有非特异性抗炎作用，同时降低尿道阻力，缓解排尿困难（证据等级：中，推荐强度：中）。2）硝呋太尔：具有抗炎作用，平均连续服用1～2周，可以部分缓解临床症状（证据等级：中，推荐强度：中）。

5.3.5 其他治疗方式 包括烫疗、推拿、中药熏蒸、中药坐浴、打太极拳、八段锦等方法对部分CP/CPPS患者有辅助治疗作用（证据等级：低，推荐强度：弱）。对难治性CP/CPPS推荐多学科模式治疗，包括泌尿专家、疼痛专家、专业物理治疗师、精神心理专家与性医学专家等多学科会诊，制定个体化治疗方案[24-25]（证据等级：中，推荐强度：中）。

6 专家共识与建议

6.1 病因及病理生理机制 病原体感染、尿液逆流、盆底肌功能与排尿功能障碍、免疫功能异常、神经内分泌因素、下尿路上皮通透功能异常、遗传易感性和氧化应激反应等为主要病因及病理生理机制。

6.2 中医病因病机 祖国医学认为“湿、热、瘀、滞、虚” 贯穿在前列腺炎的不同阶段。“湿热蕴结，气滞血瘀”是本病的发病关键。基于前列腺炎的分型不同，其个体证候表现多样，如排尿异常、疼痛、性功能障碍、精神心理症状等。

6.3 治疗建议 强调辨证论治与整体治疗观结合，制定个体化中西医结合治疗方案。

Ⅰ型（急性细菌性前列腺炎）应以选择细菌敏感的抗生素治疗为主要手段，辅以“清热解毒、凉血活血”中药方剂，如仙方活命饮加减等综合治疗。

Ⅱ型（慢性细菌性前列腺炎）应选择细菌敏感的抗生素，以及“清热利湿，导浊通淋”的八正散或程氏萆薢分清饮等中药方剂，或选用宁泌泰胶囊、癃清片、前列舒通胶囊等经典中成药。

Ⅲ型（慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征）：单一疗法治疗效果不佳，中西医结合治疗方案可提高临床效果：1）对初始ⅢA（炎症性CPPS）患者可选择4周～6周的抗生素治疗，不推荐长期使用抗生素治疗。2）抗炎镇痛药物、α-受体阻滞剂可降低CPSI总评分。3）对初始治疗疼痛无缓解的患者，应考虑早期使用针对神经性疼痛的治疗药物。4）依据患者证候表现与中医分型选择中药方剂或选择中成药前列舒通胶囊、双石通淋胶囊、黄柏八味片、夏荔芪胶囊、宁泌泰胶囊、癃清片等。5）针灸、微能量物理治疗、温水坐浴、中药保留灌肠等可以帮助患者改善症状和调整全身状态。对难治性CP/CPPS推荐多学科模式治疗。多学科模式个体化治疗方案，是未来Ⅲ型前列腺炎治疗可选择的方向，但尚需临床进一步研究与实践。

本共识无利益冲突。

共识编写专家组核心成员：高文喜、韩瑞发、王树声、张亚强、郭凡

执笔人：高文喜（湖北省中医院）、郭凡（湖北省中医院）、韩瑞发（天津医科大学第二医院）、王树声（广东省中医院）、张亚强（中国中医科学院广安门医院）

共识专家组：吕伯东（浙江大学附属第二医院）、卢建新（中国中医科学院广安门医院）、牛远杰（天津医科大学第二医院）、邱明星（四川省人民医院）、胡卫列（广东省水电医院）、高宏君（广西中医药大学瑞康医院）、张蜀武（成都中医药大学附属医院）、高瞻（中国中医科学院西苑医院）、张卫（天津医科大学第二医院）、郭跃先（河北医科大学第三医院）、王德林（重庆医科大学第一附属医院）、黄克江（黑龙江中医药大学第二附属医院）、赖海标（广东省中山市中医院）、李永生（福建医科大学附属协和医院）、马洪顺（天津市第一中心医院）、屈淼林（河南中医药大学第一附属医院）、王健明（临沂市人民医院）、王丽霞（辽宁中医药大学附属医院）、王慎鸿（浙江省中医院）、张向波（兰州大学第一医院）、赵文兵（山西省中西医结合医院）、郑祥奇（重庆大学附属中心医院）、韩从辉（徐州市中心医院）、孔祥波（吉林大学中日联谊医院）、陈铭（广州中医药大学第一附属医院）、陈伟东（福建中医药大学附属人民医院）、邹建安（安徽中医药大学第一附属医院）、王毅东（山西省中西医结合医院）、刘继红（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、吴小候（重庆医科大学附属第一医院）、林峰（深圳市中医院）