反治法及扶阳逐湿法论治尿道综合征

苏家丽，王树声，李 源，刘步平，陈 柯，梁启放，陈沁怡

尿道综合征（urethral syndrome, US）是指有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，还可能会伴有排尿困难、耻骨上方、下腹部或后腰部对应的肾脏部位疼痛，但无明显膀胱、尿道器质性病变和菌尿的一组非特异性症候群，女性各个年龄段均可发病，常见于已婚的中青年女性。国际尿失禁协会将其命名为“尿道疼痛综合征”[1]。US作为下尿路症状（LUTS）之一，目前一项调查研究表明，在中国≥40岁成年人中，LUTS的患病率女性占57.7%，且有随着年龄的增长而增加的趋势，因此有必要提高对该类疾病的认识和治疗[2]。目前本病的发病原因尚不明确，可能的致病因素有排尿控制功能发育不全及退化、尿道生理解剖异常、尿道远端梗阻、激素水平、神经功能异常、心理因素等。近期研究表明其发病机制可能与尿道近端段内腔直径的增加有关[3]。US呈突发或周期性发作，病程不定，劳累、受凉、洗浴或性生活等可容易引发，可常伴有心理因素，分散注意力后症状可能减轻。西医治疗手段有局部应用皮质类固醇、阴道雌激素、麻醉剂、抗抑郁药等，但其临床效果欠佳，且导致了不必要的抗生素治疗[4]。中医药方面通过中药、针灸、推拿等治疗尿道综合征，治疗方法丰富。根据本病症状特点，可以归属于中医学“淋证”“癃证”等范畴[5]。王树声教授在整体辨证论治下采用清热利水通淋类药物以“通”治“通”，并结合治病求本理论施以补肾健脾，使邪有出路，提升肾的固摄和气化功能，升清降浊，以利于膀胱对尿液的贮存及排泄。本文根据王树声教授的临床经验，结合中医理论将反治法及扶阳逐湿法运用在治疗尿道综合征的体会总结如下。

1 “反治法”的传承起源及在泌尿系方面的运用

反治法是《黄帝内经》中重要的治疗法则，《素问·至真要大论》曰：“逆者正治，从者反治”“热因寒用，寒因热用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因”，说明有时候在论治时需抛开表象，在治病求本的原则下对发病原因详加辨证，这样才能达到对证施治使病痊愈的目的。由此可以看出反治法为探寻疾病本质之法。“通因通用”为反治法其中之一，通为通利、疏通之意，适用于闭塞不通或艰涩难通之证[6]。“塞因塞用”中塞即堵塞、堵点滴而漏之意，补益之法为其中的精髓。反治法在临床上的运用不仅如此，还包括热因热用、寒因寒用、上病取下、左病治右、欲降先升、欲止先行等。在泌尿系疾病方面，如表现为小便不通，用升吐之法使浊气得降[7]。

2 病证相结，综合论治

结合US的症状特点，本病属“热淋”“劳淋”“气淋”“癃证”等范畴。《诸病源候论·淋病诸候》有云：“热淋者，三焦有热，气搏于肾，流入于胞而成淋也”“劳淋者，谓劳伤肾气，而生热成淋也”“气淋者，肾虚膀胱热，气胀所为也”。小便不利，点滴而短少者称为“癃证”。淋证与癃证区别在于有无尿痛，二者均可出现每日排尿量及排尿次数异常。US病因可能与饮食偏嗜、情志失调、劳倦所伤、年老体弱、久病体虚等相关。王教授结合淋证及癃证的病证特点，总结出尿道综合征的病机为脾肾两虚，湿热阻滞，气化不利。病位在脾、肾与膀胱。

2.1 小便淋漓见湿热阻滞的热淋表现者，以通因通用为法 当饮食偏嗜，或饮食不节，水饮痰湿相聚，津液不行，易酿生热，湿热下注膀胱，或脾土不足，津液输布失常，痰饮食积化火，或湿热素盛，肾热下移膀胱，湿热侵袭，膀胱湿热阻滞，气化不利，则出现小便不畅，甚则刺痛。《医门法律》曰：“水谷津液不行，即停聚而为痰饮”。《针灸大成·名医治法》：“淋，小便涩痛也。热客膀胱，郁结不能渗泄故也。”临床上，若尿道综合征患者症见尿频，尿急，尿痛，尿色黄赤，少腹拘急胀痛，或伴心烦、口渴、口干、口苦、大便秘结等，舌红，苔黄，脉弦滑数，则辨为湿热阻滞证。

王教授结合临床经验指出，若US表现为“热淋”者，可采用反治法中的通因通用法，应用清热利水通淋之法来“通利”下焦气机，以治膀胱气化不利，方剂选用导赤散化裁为主。导赤散为北宋儿科名医钱乙所创，由生地黄、木通、竹叶、甘草梢组成，有清心凉血、利水通淋之功，使蕴热从小便而泄，利水以导热下行[8]。生地黄味甘性寒，取其清热凉血之功。木通苦寒，清热力强，可清心除烦通淋。竹叶性寒，味甘、淡，有清热泻火、除烦通淋的功效。甘草性味甘平，取其清热缓急止痛之效，可调和诸药并治疗小便赤浊涩痛。寒可清热，淡可渗湿，甘可生津。以上四味均归心经，故导赤散尤其适用于心经火热下移小肠之小便不利[9]。若心火下移，扰乱小肠分清泌浊的机能，则可出现血淋、热淋等[10]。临床上除运用导赤散外，还可配伍蒲公英、灯心草等通淋利湿清热之品。

2.2 排尿困难见脾肾两虚的癃证表现者，以塞因塞用为法 思虑、劳倦伤脾，或病久伤及中气，致脾虚清气不升，则浊气难降，则出现小便短少。《灵枢·口问》有云：“中气不足，溲便为之变。”或下焦积热日久，耗伤津液，以致肾阴亏虚，水府枯竭。素体虚弱，阳气不足；或年老体弱，肾元亏虚；或病后体虚，正气未复；或房劳过度，或过食生冷，肾阳不足，命门火衰，温煦失职，气化失权。若肾元亏虚，对水液蒸腾气化无力，则出现小便清长、余沥不尽。因此，王教授认为US的病机之本为脾肾两虚，肾失固摄，膀胱失约。若见于久病患者，症见尿频，尿点滴而出，尿色清，神疲乏力，腹胀便溏，恶寒肢冷，腰酸，舌淡，或有齿痕，脉沉细无力等“癃证”表现，多为脾肾两虚。

王教授认为临床上US表现为脾肾两虚型“癃证”者，可采用反治法中的塞因塞用，治疗上以补肾健脾，提升脾主运化、肾主气化、固摄之力，用补益的方药治疗闭塞不通之证，以缩泉丸化裁为主。缩泉丸出自明代薛己的《校注妇人良方》，此方由益智仁、乌药、山药组成，有温肾缩尿、助膀胱气化之功，治肾气不足所致尿频，伴脾肾阳虚之象。益智仁、乌药均辛温，山药性味甘平，三味皆归脾肾两经，可用于脾肾两虚之尿频、遗尿、腹胀等。现代药理研究显示，缩泉丸的成分能显著延长首次排尿时间、降低总排泄率[11]。临床上脾气不升者，可配伍白芷、升麻除湿健脾、提升阳气。肾虚腰酸者，可配伍桑寄生、杜仲等壮腰补肾强筋骨。

2.3 小便涩痛伴小腹胀痛的气淋表现者，予火针以热引热 《素问·至真要大论》言：“论言治寒以热,治热以寒，而方士不能废绳墨而更其道也……奈何治？”治热以热是为“反治法”之道，以热引热，其借助火力强开外门，可将热邪引出体外，使热外泄，达到以热引热之效[12]。反治法不仅体现于内治法中，同样也可灵活运用于外治法方面。研究进展表明内治法及外治法同时适用于US，二者相辅相成，相得益彰[13]。若US表现为“气淋”者，可予火针以热引热。贺氏三通法中描述火针可激发人体的阳气，增强其推动作用，以开闭、掘塞，疏通脉络，“以热引热”使火郁壅滞得泻[14]。火针是中医外治法之一，是将针具灼烧后迅速刺于人体腧穴，通过温热作用于穴位从而治疗部分热证。火针在泌尿系统方面可治疗尿失禁、尿潴留、小儿遗尿等[15]。《针灸大成·名医治法》：“气淋者，小便涩，常有余沥。”王教授指出，火针治疗气淋时，可选取阴陵泉、交信、气海、关元、中极、膀胱俞等穴位。《针灸大成·阴疝小便门》：“寒热气淋：阴陵泉。”阴陵泉属脾经，为合穴，可运脾化湿。交信穴属足少阴肾经，为阴跷脉之郄穴，主气淋。气海、关元穴可调理下焦气机，利于冲任循行。中极穴属任脉，为膀胱之募穴，是治疗泌尿系统疾病之要穴[16]。中极、膀胱俞为俞募配穴, 有通利、定痛、清淋的功效[17]。

2.4 小便频数伴乏力腰酸的劳淋表现者，予灸法扶阳逐湿 《灵枢·五癃津液别》曰：“天寒则腠理闭；气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气”，从生理方面解释是天气寒冷时就会使皮肤毛孔不张，人体津液很少从皮肤汗腺蒸发排出，水谷津液流入膀胱，就变成尿与气，阐明了体内津液代谢与气候寒暑因素密切相关，也反映出天人相应之理。《素问》有云：“无阳则阴无以生”，阴阳互根，肾阳充足，阴液得以温煦。清代温病大家薛生白所著的《湿热论》中道：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”薛氏所述湿热病内源于太阴脾土受损，湿饮停聚，外源于感受风寒湿邪，内外相引，湿土同气，故湿热为病。“湿热病”也会出现脾肾阳虚的阴寒之象，薛生白云：“湿邪伤阳，理合扶阳逐湿”[18]。

中医对尿频症的认识见于淋证、癃证、遗溺、消渴等，可分为膀胱湿热、脾肾气虚、肾气不固等证型[19]。通过外治法来调补三焦，使肾气充以改善膀胱失约，从而减轻尿频症状。US表现为小便频多、腰酸、畏寒、脉细弱等“劳淋”者，可用雷火灸温阳固元灸法来温补肾阳、助阳祛湿。温阳固元灸法是结合临床心得及薛氏“扶阳逐湿”理论，总结出来的针对肾阳亏虚型尿道综合征的灸法治疗方案。针对本病，选穴区域以下焦、肾区、膀胱区为主，选穴以气海、关元、中极、肾俞、膀胱俞、次髎、秩边、三阴交为主。气海、关元采用补法以扶阳散寒，余穴平补平泻以温肾行水。配穴根据患者病情选取，肝郁气滞者配合谷、太冲；焦虑抑郁者配四神聪、神门、神庭；瘀血阻络者配膈俞；脾气不升者配脾俞、胃俞，通过健脾胃，升清气，固摄有权，小便自利[20]。

3 未病先防，既病防变

疾病的日常调摄时需结合患者症状及年龄、体质、生活习惯等多方面实际情况进行三因治疗。US患者应注重日常起居的调护如规律饮食和作息，适当食用利水食物如赤小豆、茯苓、薏苡仁等，居于岭南气候者少吃辛辣肥甘食物，通过食疗以改善湿热体质，注意阴部卫生，保持性生活卫生，保持乐观情绪，减轻焦虑抑郁等不良情绪，对不良情绪进行心理疏导[21]，经常性膀胱功能锻炼，增强神经系统对排尿的控制能力。建立其对施治者的信任和积极配合治疗的态度，树立治愈该病的信心。

4 病案举隅

患者，女，50岁，2021年4月22日初诊。患者2年前因劳累、饮食作息不调出现尿频尿急，无腹痛，曾行泌尿系彩超提示双肾、膀胱未见异常，多次尿检提示尿白细胞计数为阴性。曾服用中成药等，症状未见明显好转。刻下症见：尿频，尿急，1～2 h排尿1次，劳累后更甚，每次量少，小便时有涩痛，小腹有坠胀感，大便次数多，质软，口干、口苦，心烦，睡眠欠佳，平素腰酸乏力，畏寒。舌淡红，苔薄黄，脉细。西医诊断：尿道综合征；中医诊断为淋证，辨证为肾虚湿热。治以温肾健脾、清热化湿，予导赤散合缩泉丸加减，具体方药组成：乌药10 g，益智仁10 g，山药15 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，生地黄15 g，淡竹叶5 g，蒲公英15 g，丝瓜络15 g，赤芍10 g，甘草片5 g，白芷5 g，升麻10 g，灯心草1 g，丹参15 g，柴胡10 g，7剂，水煎，1剂/d，分早晚温服。

2021年4月29日二诊：患者尿频、尿急症状明显减轻，仍稍有腹胀，偶有小便涩痛，略感疲劳。舌淡红，苔薄黄，脉细。上方去蒲公英、灯心草，加泽兰10 g，益母草10 g，7剂，煎服法同前。同时予雷火灸治疗：采用温阳固元灸法，具体穴位为：气海、关元、中极、肾俞、膀胱俞、次髎、三阴交、合谷、太冲，点燃2支灸药，放入两孔式灸具内，距离皮肤5 cm，以皮肤承受为度，灸疗20 min，灸至局部皮肤红晕，手触感觉温热，患者自感温热舒适，感觉热传至深部组织为最佳灸量效果；施灸顺序：先上后下，先前到后。

2021年5月6日三诊：诉排尿已无明显涩痛感，腹胀减轻，上方去淡竹叶，加白芍15 g，7剂，煎服法同前。继续予雷火灸治疗。

2021年5月20日四诊：症状缓解，嘱上方继续服7剂，避免劳累、紧张。2个月后随访，患者已愈，病情未反复。

按：本案患者体虚劳倦、调摄不当，脾肾失于顾护，气虚无以运化水湿，蕴湿成热，湿热互结阻滞经络，侵犯三焦，膀胱气化不利，故见尿频尿急，湿热阻滞三焦，故眠差、口干苦、心烦。方中以乌药、益智仁、山药、桑寄生、杜仲益肾健脾，生地黄、淡竹叶、甘草导赤除烦，蒲公英、灯心草利湿清热通淋，赤芍、丝瓜络凉血活血通络，白芷、升麻除湿健脾、提升阳气。方中柴胡疏肝解郁助气机调畅。全方共奏清热利湿通淋，补肾健脾之功，初见成效。二诊加强温补肾阳，加以活血祛瘀之品，收效显著。三诊时配伍白芍，可治津液受损、筋脉失濡，开营气之结以利水[22]，方中甘草、白芍二药相伍成芍药甘草汤，可缓解少腹部痉挛[23]。

5 结语

近年来尿道综合征在病因病机、辨证及治疗方面取得了一些进展，通过中医辨证论治对缓解患者症状具有一定效果。王教授认为其病机主要在于脾肾两虚、湿热阻滞、气化不利，根据《内经》的思维方式，结合其医案对反治法进行研究，对于提高治疗效果有重要意义。根据薛氏《湿热论》中“扶阳逐湿”理论，以雷火灸疗法温肾固元，为尿道综合征的针灸临床治疗方面提供了新的途径。在尿道综合征预后的调摄中，从身心进行调理，三因制宜，注重调护，预防复发。

王树声教授为广东省中医院名中医，岭南名医，泌尿外科主任医师，学科带头人，主要临床及研究方向是泌尿生殖系疾病。他师承广东省中医院名老中医蔡炳勤教授，为第三批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人。王教授深研古今医家论著，临床经验丰富，注重四诊，结合患者症状、体征等选方用药，在辨证综合运用中医药施治尿道综合征方面颇具心得，结合现代医学研究成果，对淋证及癃闭的病因病机、辨证分型、治法方药具有独到的见解。