电针辅助局部浸润麻醉对腰椎间盘切除术镇痛效果的观察

齐庆岭，张雅静，杨 琨，刘爱峰

腰椎间盘突出症是一种以腰腿痛为主要表现的骨伤科疾病，其发病率逐年升高[1]。目前，局部浸润麻醉下经皮内镜腰椎间盘切除术是根治该疾病的主要方法之一[2-3]。该术式要求患者保持清醒并能随时反馈下肢的痛、麻、触电等感觉，进而防止神经根损伤引发严重后果[4-5]。然而，局部浸润麻醉下行经皮内镜腰椎间盘切除术的大部分患者仍会感到较为明显的疼痛，并因此导致患者腰背部的肌肉紧张，限制了内镜器械的操作，从而增加了手术的难度；正是由于不甚完善的镇痛，使得患者术中心率、血压变化较大，甚至出现严重不适症状及不良反应而放弃治疗的情况，这对于患者的治疗与康复较为不利[6-7]。

电针治疗具有安全、有效、操作简便的特点，近些年该方法已成为围手术期重要的医疗措施[8]。该方法通过辨病辨证选穴，按照合理的电针刺激参数进行穴位刺激，可达到辅助麻醉的效果[9]。多项研究表明，采用电针刺辅助麻醉可有效缓解术中疼痛，减少不良反应。但目前将电针用于经皮内镜腰椎间盘切除术的报道较少。本研究选取腰椎间盘突出症患者62例。采用随机对照法研究电针刺腰痛穴在经皮内镜腰椎间盘切除术中的镇痛效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年5月—2022年4月天津中医药大学第一附属医院南院骨伤科诊治的62例因腰椎间盘突出症行经皮内镜腰椎间盘切除术的患者为研究对象。纳入标准:1）患者符合腰椎间盘突出症的各项临床诊断；2）患者符合经皮内镜腰椎间盘切除术的适应证；3）美国麻醉医师协会的分级为I～II级。排除标准:1）利多卡因过敏；2）患有高血压、冠心病、糖尿病等严重的基础性疾病；3）肝肾功能异常；4）精神状况异常，不能良好沟通的患者；5）静息状态下腰腿剧烈疼痛及下肢放射痛异常明显的患者(VAS≥3分)。采用随机数字表将本组62例患者分为观察组和对照组，每组31例；两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。所有患者术前均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 术前准备 所有患者常规完成术前检查，并常规禁食水，开通静脉通道并持续滴注乳酸钠林格注射液，常规吸氧，以及监测心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）以及血氧饱和度等指标。手术操作均为同一组医师。

1.2.1 对照组 在术前30 min、术中给予患者相关穴位进行持续假刺激（无电流输出）。并在术中监测患者的HR、SBP、DBP、血氧饱和度以及心电图等生理学指标。采用1%利多卡因注射液混合0.375%罗哌卡因注射液(皮肤及皮下组织5 mL，深筋膜处及肌肉层10 mL，上关节突尖部15 mL)，充分地进行局部浸润麻醉。

1.2.2 观察组 参照文献[10-11]制定方案。在术前30 min、术中对患者的相关穴位进行持续电刺激。监测指标与对照组一致，手术开始前先给予患者局部浸润麻醉(1%利多卡因混合0.375%罗哌卡因，皮肤以及皮下组织5 mL，深筋膜处及肌肉层10 mL，上关节突尖部15 mL)。患者俯卧位，双上肢放于头前两侧，手掌背面向上置于托手板。参照文献[12-13]选择双侧腰痛穴进行电针刺。以0.25 mm×40 mm毫针进针，缓慢捻转至得气后再分别连接针灸治疗仪(苏州医疗用品厂有限公司，SDZ-II型)的两个电极进行电刺激。治疗仪选择疏密波电刺激，高低频率为100/2 Hz，电流设置强度从0 mA开始，患者出现酸、麻、胀以及热等感觉，局部肌肉有节律性的收缩且能够耐受为止，电刺激的波宽控制在0.1～1.0 ms之间，电流强度控制在3 mA以内。电针刺激30 min 后开始手术，结束手术时停止电针。

1.3 研究指标的采集 1）两组患者在麻醉前、切皮、建立通道、神经减压、手术结束时患者的HR、SBP、DBP等生理指标；采用视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS）：用一条10 cm的尺子，头端为0 cm，表示无任何痛感；尾端为10 cm，表示剧烈疼痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者指出自己目前疼痛程度在尺子上的部位，依据患者所指位置评估记录相应分值[14]。2）记录两组患者的不良反应情况。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS18.0进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期血压、心率比较 在麻醉前、切皮及手术结束时，两组患者HR、SBP、DBP差异均无统计学意义(P＞0.05)；与对照组相比，观察组患者在建立通道、神经减压时的HR、SBP、DBP均低于对照组(P＜0.05)。见表2～表4。

表2 两组患者不同时段心率比较（min/次）

表3 两组患者不同时段收缩压比较（mm/Hg）

表4 两组患者不同时段舒张压比较（mm/Hg）

2.2 VAS评分的比较 在麻醉前、切皮及手术结束时，两组患者的VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；在建立通道、神经减压时，两组患者的VAS评分均呈上升的趋势，观察组小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05)。见表5。

表5 两组患者不同时段VAS评分比较

2.3 两组围手术期不良反应发生率比较 观察组中有3例在术中出现颈部疼痛，1例在术后出现恶心呕吐；对照组中有6例在术中出现颈部疼痛，5例在术后出现恶心、呕吐。观察组患者的总不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P=0.038）。

3 讨论

腰椎间盘突出症较为多发，目前经皮内镜腰椎间盘切除术是治疗该病的有效方法之一[15]。局部浸润麻醉下手术致使许多痛阈较低或高血压患者在术中出现不耐受的情况，因疼痛刺激表现为血压剧烈升高、心率增快等，部分患者甚至因此放弃治疗[16]。故寻找一种增强局部浸润麻醉效果、缓解术中不良反应的治疗方法尤为重要。目前已证实针刺所致针感、镇痛及其调节功能与中枢及外周神经系统密切相关，故通过对特定穴位进行有效电针刺可达到有效的镇痛作用，从而减少麻醉药的用量[9，17]。

本研究中交替采用低频及高频电针刺激，高低频率为100/2 Hz，所选取的电针刺穴位为双侧腰痛穴。腰痛穴位于手背中段，该穴位属于手阳明大肠经以及手少阳三焦经的范围之内。它们对应全身正中腰段，并有循经治病作用，针刺的信号可直接到达中脑-边缘的镇痛环路以及中脑导水管周围的灰质镇痛中枢，再进一步通过丘脑后外侧核投射到初级和次级躯体感觉区，从而影响5-羟色胺和脑啡肽释放、实现镇痛调节以及产生镇痛作用[18]。本研究结果也佐证了这一点。电针刺激可显著增强手术中麻醉效果。但是，单纯电针刺激仍会存在内脏牵拉、肌肉紧张问题，这将在一定程度上影响手术的进行[19]。本研究将电针刺激与传统的局部浸润麻醉结合的方式进行镇痛。一方面，针刺可增强局部浸润麻醉效果，并减少不良反应，另一方面，局部麻醉又可弥补电针刺不易缓解肌肉紧张的不足；二者结合利于保障手术的进行[20]。此外，由于电针刺增强了镇痛效果，也就相应减轻了术中的不良反应。

总之，电针治疗辅助局部浸润麻醉法在经皮内镜腰椎间盘切除术中既可增强镇痛效果，又可稳定患者术中的血压、心率，减少不良反应。在之后的临床实践中将在此基础上进一步探索在电针辅助局部浸润麻醉基础上配伍适当镇静药物，进而为经皮内镜腰椎间盘切除术筛选出更加完善、舒适的麻醉方法；在纳入的患者方面，为了减少腰椎间盘突出症本身的疼痛症状干扰术中针刺镇痛效果的观察，此次临床观察纳入的患者无明显静息状态腰腿痛。后续研究将设计更加完善的试验方案，对于术前明显腰腿痛、强迫体位的手术患者进行临床研究。