超声引导下收肌管阻滞联合坐骨神经阻滞在膝关节置换术后的镇痛效果

李潞，汪文静，王海丽

全膝关节置换术（TKA）是治疗终末期膝关节炎主要方式，可以有效缓解患者的疼痛，并尽快恢复其术后的膝关节功能。但是TKA 术后2 周中度至重度疼痛发生率仍达30%～40%［1］。疼痛对身体活动、睡眠和认知功能有直接的负面影响，会让患者使用更多的阿片类等止痛药［2］。外周神经阻滞由于镇痛时间长、效果好、不良反应少等优点，在TKA 术后镇痛中普遍应用。尤其随着超声等可视化技术的发展，对于行TKA 患者的外周神经阻滞在最大程度上避免了神经损伤等并发症。本研究拟探讨超声引导下收肌管阻滞联合坐骨神经阻滞用于TKA 术后镇痛的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取西安交通大学附属红会医院择期行单侧TKA 患者，性别不限，年龄>18 岁。纳入标准：（1）患者第1 次实施TKA；（2）患者的临床资料完整；（3）患者均符合TKA 手术指征。排除标准：（1）心功能不全，即美国纽约心脏病协会（NYHA）分级>2 级；（2）肝功能不全，即Child⁃Pugh分级>B；（3）合并糖尿病多发性神经病；（4）严重肥胖，即体重指数（BMI）>40；（5）处于妊娠期；（6）参与其他介入性临床试验；（7）手术前采用了3 个月以上的慢性阿片类药物治疗；（8）对麻醉所需的任何药物过敏。本研究已通过医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者术前禁食6 h、禁饮4 h。术前，所有患者均接受注射抗生素预防感染（术前30 min 静脉注射头孢唑林钠2 g），入室后监测血压/心率/血氧饱和度及心电图，并开放外周静脉通路。采用椎管内麻醉的方法，将患者摆好侧卧位后，于L3～4 行椎管内穿刺后，给予蛛网膜下腔0.5% 布比卡因2 ml 麻醉，平卧位后控制麻醉平面至T6。

1.3 分组与处理 本研究按1∶1 的比例将患者分为对照组和研究组，生成随机分配序列，然后将序列号装入不透明信封密封。在执行任何麻醉程序之前，麻醉医生打开一个连续编号的信封，它提供了关于2 种疼痛管理模式的研究信息。

对照组在手术结束后实施超声引导下收肌管阻滞［3］。患者取平卧位，轻度膝关节外展，腿外旋，超声探头横向放置在髂前上棘、髌骨间的中点，采用平面内技术逐层进入针尖，直至到达缝匠肌位置，隐神经侧方及股动脉是目标区域，注射20 ml 负荷剂量的0.2% 浓度罗哌卡因，调整针尖至适合位置，将神经丛阻滞套件内的留置导管，沿着穿刺针置入神经周围，并留置导管5 cm 深度退出穿刺针，回抽时无血，将少量的0.9% 浓度氯化钠溶液注入导管，确保扩散良好后固定缝线，采用无菌薄膜将导管于皮肤上固定，采用自控镇痛泵进行术后镇痛。

研究组则在对照组基础上实施坐骨神经阻滞。超声探头（8～12 MHz）置入腘窝，向头侧倾斜，使坐骨神经横切面显示。穿刺点位于坐骨神经呈圆形的分叉处附近1～2 cm 处。在获得神经及其副神经鞘的最佳图像后，使用80 mm 22 号针进行阻滞，针插入并根据平面内技术进行推进，针瞄准副神经鞘。一旦到达鞘层，针就稍微向前移动，并插入到神经外膜下的结缔组织中。注射1 ml 生理盐水，观察神经肿胀或神经束剥离情况，确定神经内针的正确位置。此时，注射0.2% 罗哌卡因30 ml，完成阻滞患者取仰卧位，大腿外展，外旋，以便更好地接近内侧。将超声探头（频率10～12 MHz）置于股骨远端，以识别股浅动脉。在缝匠肌下方和动脉外侧注射1 ml 生理盐水，观察神经组织肿胀情况，确定神经内针的正确位置后注射0.2% 罗哌卡因10 ml。2 组患者在手术结束后连接镇痛泵，药物配方为舒芬太尼100 µg 加昂丹司琼8 mg，镇痛药物均使用0.9% 氯化钠溶液稀释至100 ml，采用患者自控静脉镇痛（PCIA）剂量加背景剂量模式，参数设置为：自控剂量为1 ml/次，背景剂量为2 ml/h，锁定时间为15 min［4］。当视觉模拟评分法（VAS）评分≥4 分时，肌肉注射阿片类药物曲马多100 mg 补救镇痛。所有神经阻滞均由同一位具有丰富外周神经阻滞操作经验的医师完成。

1.4 观察指标 （1）记录每位患者的一般资料，包括年龄、性别、BMI、NYHA 分级、美国麻醉医师协会（ASA）分级、Charlson 指数、手术侧、术中补液量、手术时间；（2）记录并对比术后4、12、24、48 h 的静息和活动VAS 疼痛评分；（3）记录并对比住院期间每日平均曲马多用量及每日最大疼痛情况；（4）记录并对比患者术后功能恢复情况，包括首次站立时间、首次运动时间、关节活动度（最大屈曲角度和最大伸直角度）、手术当天、术后第2 天及第5 天患者满意度、出院时间、牛津膝关节评分［5］，满意度采用李克特量表评定［6］；（5）记录并对比术后48 h 内不良反应，包括局麻药毒性反应、恶心、呕吐和穿刺部位出血、感染等情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS 22.0 软件进行数据分析，所有数据都进行正态性和方差齐性测试。计量资料应用±s表示，用t检验或方差分析进行组间比较。计数资料应用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验分析。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 本研究共纳入120 例患者，分为对照组和研究组，每组60 例。所有患者都被随访到出院，无退出研究者，所有神经阻滞均成功完成。2 组患者一般资料差异比较无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 对照组和研究组患者一般资料比较（每组n=60）

2.2 术后镇痛效果 与对照组比较，研究组术后4、12、24 h 静息和活动VAS 疼痛评分均降低，并且住院期间每日曲马多平均用量更少。术后1、2、3、4 d 比较差异，研究组每天的最大VAS 疼痛评分均低于对照组（P<0.05）。见表2、3。

表2 对照组和研究组患者术后不同时点VAS 评分比较（分，± s，每组n=60）

表2 对照组和研究组患者术后不同时点VAS 评分比较（分，± s，每组n=60）

注：与对照组比较aP<0.05；VAS 为视觉模拟评分法

时点4 h 12 h 24 h 48 h静息对照组3.5±0.5 3.5±0.4 3.4±0.3 3.4±0.3研究组3.0±0.3a 2.9±0.4a 2.8±0.3a 2.7±0.3研究组2.7±0.3a 2.5±0.3a 2.4±0.4a 2.3±0.4活动对照组3.8±0.2 3.8±0.5 3.7±0.4 3.6±0.2

2.3 术后功能恢复情况 2 组患者术后功能恢复情况各组指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 对照组和研究组患者术后恢复情况比较（± s,每组n = 60）

表4 对照组和研究组患者术后恢复情况比较（± s,每组n = 60）

注：关节最大屈曲角度和最大伸直角度指膝关节最大程度屈曲时和最小程度伸直时小腿纵轴的夹角

P 值0.18 0.71 0.50 0.43 0.09 0.07 0.24 0.18 0.45项目首次站立时间（h）首次运动时间（h）关节最大屈曲角度（°）关节最大伸直角度（°）手术当天患者满意度（分）术后第2 天患者满意度（分）术后第5 天患者满意度（分）出院时间（d）牛津膝关节评分（分）对照组22.7±4.7 26.3±9.4 91.1±41.1 15.3±4.1 8.7±2.5 8.5±1.9 9.3±1.1 6.9±0.9 26.5±1.3研究组21.5±5.1 25.7±8.3 86.3±36.1 14.7±4.2 9.3±1.1 9.1±1.7 9.5±0.7 6.7±0.7 26.7±1.6 t 值1.34 0.37 0.68 0.79 1.70 1.82 1.19 1.36 0.75

2.4 不良反应 术后48 h 内未发生局麻药毒性反应、穿刺部位出血、感染等不良反应。研究组发生恶心呕吐2 例，占3.3%，对照组发生恶心呕吐16 例，占26.7%。与对照组比较，研究组术后48 h 内恶心呕吐的发生率更低（χ2=12.81，P<0.01）。

表3 对照组和研究组患者补救镇痛曲马多用量及每日最大VAS 疼痛情况比较（± s）

注：VAS 为视觉模拟评分法

组别对照组（n=60）研究组（n=60）t 值P 值住院期间每日平均曲马多用量（mg）131.7±16.2 83.3±13.2 17.94<0.01最大VAS 疼痛评分（分）术后5 d 2.9±0.2 2.9±0.1 0>0.05术后1 d 4.6±0.3 4.1±0.3 9.129 0.01术后2 d 4.2±0.4 3.7±0.3 7.746 0.01术后3 d 3.8±0.5 3.3±0.3 6.642 0.01术后4 d 3.3±0.2 2.9±0.2 10.954 0.03

3 讨论

TKA 术后患者早期进行康复锻炼及下床活动，有利于其膝关节功能的恢复。然而，术后出现严重的疼痛会影响到患者的早期功能锻炼，继而对膝关节功能的恢复产生影响，亦加大了深静脉血栓等风险。因此，良好的术后镇痛对于进行TKA 患者的术后恢复意义重大。传统的术后镇痛方式包括硬膜外镇痛、静脉镇痛。其中硬膜外镇痛效果较好，但是对于凝血功能异常和各种原因导致穿刺困难的情况有巨大并发症风险，同时硬膜外置管又对术后护理提出了相当高的要求［7］。静脉镇痛通常应用阿片类药物或者非甾体类抗炎药（NSAIDs）等，但是这些镇痛药带来的恶心呕吐等相关不良反应以及相对昂贵的费用，又使得其在临床应用存在一定的局限性［8］。

坐骨神经阻滞可为患者提供更为理想的镇痛效果，并且一定程度上降低阿片类药物的镇痛剂量，减少不良反应发生率。此外，超声引导下收肌管阻滞既能够阻滞膝关节的疼痛，且不会对股神经产生影响，有利于患者术后的早期功能锻炼。但是，膝关节周围具有丰富的神经分布，单纯收肌管阻滞镇痛效果并不完全［9］。同时，超声引导下神经阻滞本身具有并发症少、不良反应轻微的特点，更加适合作为TKA 患者的术后镇痛。但是超声引导下的神经阻滞术后镇痛效果受设备以及操作医师的熟练程度影响，神经阻滞的失败会影响术后镇痛的效果同时增加并发症的发生概率［10］。另一方面，当今麻醉的术后镇痛更加建议多模式联合镇痛，但是本研究在设计时，考虑控制患者住院费用，并没有设置联合镇痛的分组。本研究结果表明超声引导下收肌管联合坐骨神经阻滞在TKA 手术中具有更好的应用价值。其原因可能是单纯的收肌管阻滞虽然不会对患者股神经运动支产生影响，能够一定程度缓解膝关节的疼痛，对早期患者的功能锻炼有帮助。然而因膝关节周围分布着大量的神经，收肌管中的神经支配大腿及膝关节前侧感觉区域，其镇痛效果并不理想。而坐骨神经和闭孔神经主要支配膝关节后面的感觉区域，因此联合坐骨神经阻滞能够更好地缓解TKA 术后疼痛程度，镇痛效果更为理想［11］。此外，超声定位下直观地看到药物在神经周围扩散，可避免盲目注射，坐骨神经阻滞能避免由硬膜外镇痛和静脉阿片类药物镇痛引起的一些不良反应，能够让阻滞区域的神经、肌肉、血管等结构清晰地显示出来，达到精准阻滞［12］。

综上所述，超声引导下收肌管联合坐骨神经阻滞在TKA 术后镇痛效果优于单纯收肌管阻滞，临床可推广使用。