南沙某岛礁医院皮肤病远程会诊的实施与分析

薛燕，张芙蓉，胡芳，陶苏江，王英

南沙岛礁远离祖国大陆，常年高温、高湿、高盐，生活条件艰苦，海军部队官兵驻礁时间长，皮肤病发病率较高［1］。岛礁医疗资源有限，卫生人员配备相对不足，驻岛医师对某些皮肤病的诊治存在一定困难。由于岛礁和部队的特殊性，部分疑难病例的转诊较为不便。随着通信技术的发展，远程医学在众多领域发挥着重要作用，特别对以视诊为主要诊断依据的皮肤病学有帮助［2］。岛礁缺乏医疗设备是制约远程会诊及培训的瓶颈，为此本课题组筛选了一系列设备，从中挑选出一款便携式皮肤病检测仪，在南沙某岛礁开展远程会诊和培训，对会诊病例资料进行研究分析，并对实施过程中的相关问题进行探讨，以期优化岛礁患者皮肤病诊治，进一步提升岛礁医疗保障能力。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年7 月1 日至2021 年6 月30 日因皮肤疾病就诊于南沙某岛礁医院皮肤科的75 例驻岛官兵作为研究对象。由于岛礁皮肤科医师对某些诊断或治疗存在疑问，需要上级医师指导和帮助，在征得患者的同意和配合后进行远程会诊。

1.2 研究方法

应用便携式皮肤病检测仪对需要远程会诊的患者进行病史采集和皮损摄影，数据储存在系统平台，通过网络将会诊信息发送给大陆的皮肤科专家，实现“海上-大陆”联动。专家会诊后提供诊疗意见，并对会诊患者进行随访。本课题组对岛礁远程会诊的病例进行病种统计和分析，调查患者对远程会诊的满意度。

本研究中的皮肤病检测仪是由上海交通大学系统生物医学研究院、上海法路源医疗器械有限公司联合研发的阴道检测镜改进而成，适用于躯体各部位皮肤检测成像的专业仪器。检测仪自带高清摄像头，可调焦，医师在自然光下对患者皮损进行不同角度的摄影摄像，在检测仪拍摄架固定后可对头皮、口腔黏膜、外阴等特殊部位的皮损进行摄影，无需其他医务人员帮助。皮肤病检测仪与操作介质——平板电脑或智能手机连接后设计有2 个系统，其中一个是“报告系统2.0”，主要进行皮损摄影；另一个是“智慧医疗远程会诊系统”，主要进行病例资料采集和数据存储、会诊信息编辑和传输，包括图文资料和会诊双方的信息交流。此外，可将皮肤病教学视频存储在远程会诊系统中，由岛礁皮肤科医师定期组织部队卫生员和卫生骨干进行学习。

2 结果

2.1 一般情况

远程会诊的患者共75 例，均为海军部队官兵，其中男性72 例，女性3 例，年龄（23.5±0.6）岁，病程2 周～10 年。

2.2 远程会诊的病种组成

按照国际疾病分类标准编码（ICD⁃10）对75 例远程会诊的病例病种进行分类统计，结果显示浅部真菌病、虫媒叮咬、病毒疣等是常见病。见表1。

表1 岛礁医院皮肤科远程会诊的75 例病例病种组成

2.3 患者对远程会诊的评价

远程会诊结束后由患者对本次医疗服务作出评价，包括对所患疾病的知晓程度、有无解决实际问题、对远程医疗模式的接受度等方面。75 例患者对远程会诊的评价结果显示，非常满意60 例，比较满意12 例，基本满意3 例，满意率为前两项病例数的占比，满意率为96.0%。见表2。

表2 75 例患者对远程会诊的满意度评价

3 讨论

3.1 岛礁开展远程医学的必要性

南沙某岛礁医院按照二级医院标准建立，科室分类较齐全，为驻岛官兵、地方人员、过往渔民等提供医疗保障。由于岛礁的特殊性和海上运输的不便，岛礁医院的设施和药品种类没有陆地医院齐全，目前尚未开展微生物学培养和病理检测技术；医师采取轮流换岗制度，皮肤科医师通常只有1 人，对某些皮肤病的诊治存在一定难度。

远程医学是指应用信息和远程通信技术交换医学信息，从而达到诊断、咨询、治疗和教学等目的，是在远距离前提下发生的。近20 年的技术进步使远程医学成为许多国家医疗保健的重要组成部分，适用于医疗欠发达的偏远地区、家庭监测、护理院等。皮肤病学是一门形态学科，远程皮肤病学作为最早开展远程医学的专业之一，在远程医学的发展中扮演着重要的角色，现已整合到公共卫生系统中［3］，并应用于支持军事人员的部署［4］。远程医学可以优化严重、疑难皮肤病的诊治流程，加速患者进一步检查、治疗的进程；远程医学为皮肤病的教学和继续医学教育提供更多新契机，同样也是有用的教学工具［5］，可作为一种为基层医务人员提供继续医学教育的新介质。

实时远程会诊和教学对网络、设备、场地等软硬件配置要求较高，医师需在既定的时间内完成诊治和/或授课，缺乏灵活性。与实时交互式远程会诊不同，便携式皮肤病检测仪采用“存储-发送”模式［6］，支持申请医师和多位会诊专家之间进行离线或在线远程会诊，双方可在系统平台交流，不需要提前安排时间，更灵活可靠。皮肤病检测仪具有便携、易维护、操作简单的特点，医务人员经过短期培训即可熟练掌握用法。远程会诊使患者在偏远海岛就可以享受优质的医疗服务，有效缩短诊疗周期，改善治疗效果。研究期间在南沙某岛礁医院轮岗的皮肤科医师共3 人，对远程会诊非常满意，经过专家的远程指导对某些容易混淆的疾病进行鉴别，提高诊断的准确率，对难治性复发性疾病的处置能力得到提升。

3.2 岛礁远程会诊病例分析

岛礁医院皮肤科常见的疾病分为四大类。（1）感染性皮肤病，包括细菌、病毒和真菌感染；（2）变态反应性皮肤病，包括湿疹、荨麻疹、虫咬皮炎等；（3）皮肤附属器相关疾病：斑秃、痤疮等；（4）一些罕见病和疑难病。需要会诊的往往是诊断不明确的、复杂难治的病例或有后遗症、并发症或恶性疾病可能的病例。

对75 例岛礁远程会诊病例分析显示，皮肤病会诊病例以常见病为主，如体股癣、虫媒叮咬、病毒疣等，与岛礁环境和气候有关。南沙吹填岛礁为热带海洋性季风气候，海边闷热潮湿，真菌在适宜的温度下易繁殖，使驻岛官兵体股癣、足癣等浅部真菌病的发病率较高。集体生活中混用个人物品，容易交叉感染；由于缺乏相应的检验技术如真菌镜检和培养，导致某些不典型性病例的诊断存在一定难度，低年资皮肤科医师仅依赖视诊可能会漏诊、误诊，导致岛礁人员疾病迁延不愈，严重影响官兵训练和工作。通过远程会诊可由皮肤科专家严格把关，提高诊疗水平，降低误诊率。

红火蚁适宜存活于气候温暖且潮湿的地方，被激惹后常常群起主动攻击人类［7］。红火蚁蜇伤是岛礁急诊的常见病，严重的会发展为危及生命的危重病。战士在草地训练、执勤时不慎接触蚁窝，四肢暴露部位被红火蚁蜇伤后，受蜇部位会很快出现皮损伴灼痛感，严重者会发生过敏性休克，诊断不明、救治不力均可引起死亡，通过远程会诊可降低病死风险。

海边训练时战士手足部易出汗浸渍和外伤，是寻常疣、跖疣的好发因素，皮肤病变时往往未引起重视，就诊时掌跖部位已出现多处疣体，部分跖疣患者行走时会出现疼痛。手掌部疣体会引起操作武器障碍，甚至会引起大面积群体传染。因条件受限，岛礁医院暂未开展液氮冷冻传统治疗，无二氧化碳激光器，对疣的治疗手段较少。远程会诊后专家远程视频指导岛礁医师对跖疣采用水杨酸封包术，对疣体封包后逐步修除，不影响患病官兵的日常活动；对孤立的寻常疣采用刮除术治疗，创面小、痛苦少，解决了不能及时治疗的问题。

驻岛官兵大多数是青年人，经常值班、熬夜，作息不规律，痤疮、脱发等皮肤附属器疾病是多发病，影响患者的容貌和心理，远程会诊后由专家提出个体化的治疗方案，使患者获得显著的治疗效果。

3.3 远程医学实施中的相关问题和探讨

3.3.1 网络传输不稳 南沙岛礁的网络建设没有陆地完善，基站少，网络信号不稳定。岛礁台风多，受网络和天气影响，系统上传图文资料速度较慢，教学视频播放卡顿、不流畅。期待可以运用日渐成熟的卫星网络获得更稳定的传输效果。

3.3.2 拍摄技能缺乏 皮肤科专家根据系统数字资料指导岛礁医师诊治，受光线、体位、拍摄角度、曝光等影响，若皮损不够全面、清晰，可能影响诊断结果，故对皮损摄影技术要求高。如能参照《皮肤科摄影专家共识》［8］对医师进行适当的培训，使其掌握一定的皮损摄影技术，这类问题会最大限度地规避。

3.3.3 专业基础薄弱 皮肤科查体以视诊为主，结合触诊，特殊皮疹的查体包括尼氏征、人工划痕征、Darier 征等。对于结节、囊肿等，由于照片是平面的，缺乏立体感。可对岛礁医师进行远程规范化培训，使其能正确查体，准确描述皮损的各种性质和特点。

3.3.4 互动交流较少 远程视频教学过程中虽然教学内容可以保存，反复观看，但学员对知识点存在疑惑或对某一方面想深入学习时，无法当场得到专家指导，缺乏教学现场互动反馈。今后需进一步改进平台的功能，增加互动程序。

3.3.5 数据安全需加强 远程皮肤病的诊断实施过程中需要关注许多问题，包括数据存储安全和图像采集、传输的质量控制。医师要有为患者提供优质、安全医疗服务的理念，根据远程皮肤病学质量控制专家共识［9］，应定期检查设备安全，保证输入的数据真实、完整，同时保护患者的隐私，保证图像数据资料仅用于医疗和教学。

针对岛礁远程会诊中发现的若干问题，今后的医疗工作中需要做好以下几点。（1）培养卫生骨干，定期组织教学培训，在连队中做好预防宣教工作，注意个人卫生，出现皮肤症状后及时就医，避免自行用药延误诊治。（2）生活和工作中加强防范，在树林、草地执勤时注意检查有无蚁窝，避免激惹红火蚁。有条件的单位开展灭蚊灭虫工作，清除居住地周围的积水。（3）根据岛礁临床工作中常见病的种类和特点，制定常用药目录，保障药物定期补给。（4）岛礁生活相对封闭、枯燥，长时间的守礁官兵在精神紧张、焦虑情况下易出现失眠、脱发现象，加重某些心身性疾病，可适当进行心理疏导。