郑金利,翁萍璇
(广东省揭阳市中医院康复科,广东揭阳 522000)
脑卒中(CS)属于突发性脑血管疾病,多因脑部血液循环障碍所致,可引起局部脑组织缺血、缺氧,若不尽早治疗,致残率、病死率极高[1]。上肢瘫痪是CS后较为常见的并发症,多因CS后神经功能缺损所致,导致患者上肢运动功能障碍,严重影响患者日常生活、工作[2]。因此,临床需采用有效的干预措施以促进患者康复。既往临床多采用康复训练进行干预,虽具有一定效果,但受患者训练依从性影响,应用存在局限性[3]。重复经颅磁刺激(rTMS)是一种神经调节技术,具有无痛性、非侵入性,可通过提高患侧脑部的兴奋性,平衡运动皮层兴奋性,对脑部中枢神经的可塑性变化发挥促进作用[4]。考虑将rTMS联合康复训练用于CS后上肢瘫痪患者或可获益。鉴于此,本研究探讨rTMS联合康复训练对CS后上肢瘫痪患者肩关节疼痛及上肢运动功能的影响。现报道如下。
选择我院收治的CS后上肢瘫痪患者60例,根据盲抽法将其分为两组,各30例。观察组中男18例,女12例;年龄53~76岁,平均(64.39±3.08)岁;疾病类型:脑出血13例,脑梗死17例;其中左侧20例,右侧10例。对照组中男20例,女10例;年龄55~73岁,平均(64.03±3.12)岁;疾病类型:脑出血16例,脑梗死14例;其中左侧17例,右侧13例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。
(1)纳入标准:符合CS诊断标准[5];患侧上肢出现肢体功能障碍;首次发病;意识清醒,认知功能正常;知情且自愿签署同意书。(2)排除标准:病情恶化,再次出现脑出血、脑梗死;合并精神障碍、视听障碍;合并心、肝、肾等功能障碍;合并恶性肿瘤疾病;体内存在金属植入物;存在癫痫史;既往存在肩痛症状,或合并肩部疾病;存在患侧肩关节手术史。
1.3.1 对照组
采用康复训练。(1)体位摆放:①健侧卧位:患侧肩向上,上肢前屈90°,自然伸展,将一薄枕放置于胸前两臂间;②患侧卧位:患侧肩前伸,胸前放置薄枕,双手略抱住枕底。责任护士需定期协助患者翻身,并指导家属翻身技巧。(2)功能锻炼:指导患者对患肢各关节进行全方位活动,其中包括肩关节屈伸运动训练,在康复师指导下,进行肩关节内收、外展、内旋、外旋活动;肘关节运动,屈曲肘关节,在康复师协助下,屈曲至最大活动范围,后伸直;腕关节训练,在康复师协助下,进行腕关节被动伸直、屈曲;手功能训练,练习手指伸直,并进行抓球、握球动作;各训练环节10~20 min/次,3次/d;指导患者活动健侧,并带动患侧运动;采用Bobath法锻炼患者肩关节:伸直肘关节,肩关节前屈,上举、活动双上肢,维持肩关节活动度;待患者上肢肌张力逐渐放松后,可适当进行握手、拧绳等动作,锻炼强度、次数以患者耐受为宜;协助患者以双上肢为支撑点,进行坐起、梳头等动作。30 min/次,3次/周。(3)平衡训练:坐位平衡:①指导患者进行静态平衡训练:取端坐位,协助患者保持静态平衡;②站立位平衡:辅助患者站立于平行杠内,当静态平衡稍改善后,可进行动态平衡训练,以患者略感疲惫为宜,3次/周。持续干预1个月。
1.3.2 观察组
在对照组基础上采用rTMS。采用经颅磁刺激器(河南翔宇医疗设备股份有限公司,型号:∨1.3.10,豫械注准20202091626)。线圈为直径7 cm的圆形线圈,最大输出强度为2 T。叮嘱患者取舒适体位,干预过程中避免活动头部,刺激部位为患侧大脑半球M1区附近,调整线圈。设置参数:输出强度为运动阈值的80%,频率为1 Hz,接受2 000脉冲的刺激,每个序列10个脉冲,共200个序列,各序列持续时间为10 s,各序列间隔时间为0.5 s,35 min/次,1次/d,持续干预5 d后停2 d;持续干预1个月。
(1)肩关节功能:于干预前、干预1个月后,采用量角器测量肩关节活动度,具体测定患者患肢肩前屈被动活动范围;采用视觉模拟评分法(VAS)[6]评估肩关节疼痛程度,量表总分10分,分值越高,患者疼痛程度越重。
(2)上肢运动功能:于干预前、干预1个月后,采用Fugl-Meyer运动功能评定量表(FMA)[7]评估,其中上肢运动包含33项条目,总分66分,分值越高,患者上肢运动功能越强。
采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析,计数资料以[n(%)]表示,采用χ2检验;计量资料采用(±s)表示,组间比较以独立样本t检验,组内比较以配对样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
干预前,两组肩关节活动度、VAS评分比较,组间差异无统计学意义(P>0.05);干预1个月后,两组肩关节活动度均大于干预前,VAS评分均低于干预前,且观察组均优于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组肩关节活动度、VAS评分对比(±s)
表1 两组肩关节活动度、VAS评分对比(±s)
注:与同组干预前对比,a P<0.05
组别肩关节活动度(°)干预前 干预1个月后VAS评分(分)干预前 干预1个月后观察组(n=30)对照组(n=30)t值P值50.36±4.29 51.27±4.35 0.816 0.418 88.27±5.32a 81.62±5.17a 4.910 0.000 5.32±1.03 5.49±1.10 0.618 0.539 1.43±0.32a 2.05±0.45a 6.150 0.000
干预前,两组FMA评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预1个月后,两组FMA评分均高于干预前,且观察组高于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组FMA评分对比[(±s),分]
表2 两组FMA评分对比[(±s),分]
组别干预前干预1个月后t值 P值观察组(n=30)对照组(n=30)t值P值24.51±5.32 25.09±5.17 0.428 0.670 52.32±4.05 36.58±5.19 13.096 0.000 22.782 8.591 0.000 0.000
CS后上肢瘫痪是CS患者较为常见的后遗症,多表现为上肢肌张力异常、运动障碍等,严重影响患者日常生活;CS后上肢瘫痪发病机制尚不明确,研究表明,可能与肩关节继发性损伤、神经病理损伤等因素有关[8-9]。既往临床多采用药物治疗上肢瘫痪,但见效缓慢,且易反复,效果并不显著。因此,为促进患者上肢运动功能康复,临床仍需探寻其他有效干预方案。
康复训练多指利于自身身体活动的功能康复方法,能够有效改善患者肢体关节活动度,但因康复训练形式单一,训练过程较枯燥,患者极易产生烦躁、懈怠情绪,导致康复效果不甚理想[10]。研究表明,CS后运动功能障碍可能与大脑皮脂层兴奋性失衡有关,健侧皮质过度激活,患侧皮质过度抑制,进而引起机体功能障碍[11]。rTMS是一种神经电生理技术,可对大脑进行连续、有规律、重复的刺激,以诱发神经组织出现感应电流,促使神经细胞去极化,改变生理反应[12]。本研究结果显示,观察组肩关节活动度大于对照组,VAS评分低于对照组,可见rTMS联合康复训练可有效缓解CS后上肢瘫痪患者肩关节疼痛,调节肩关节活动度。分析原因在于,康复训练通过体位摆放促使患者肩关节处于正确解剖结构,经功能锻炼、平衡训练干预,有效改善上肢血液循环,缓解局部疼痛[13]。rTMS能够对脑部进行规律性脉冲刺激,调节大脑皮质兴奋性,以改善皮质代谢、脑血流,调节大脑负责痛觉的功能区活动,缓解疼痛[14]。将其与康复训练联合应用,可有效缓解肩关节疼痛,改善肌张力,促进关节活动度改善。研究提示,观察组FMA评分高于对照组,可见rTMS联合康复训练可改善患者上肢运动功能。分析原因在于,rTMS可刺激大脑皮脂层,促进突触调整,进而对多种神经递质传导产生影响,并激活休眠状态的神经细胞,重塑神经系统,激活脑部相关功能区,有效恢复受损运动神经元,改善上肢运动功能[15]。rTMS联合康复训练可提高康复效果,促进肩关节活动度改善,有效增强上肢运动功能。
综上所述,rTMS联合康复训练可有效缓解CS后上肢瘫痪患者肩关节疼痛,调节肩关节活动度,并改善上肢运动功能。