重症颅脑损伤患者创伤性脑梗死发生的影响因素分析

谢连进，刘福松，朱银珍

（佛冈县人民医院重症医学科，广东清远 511500）

创伤性脑梗死（traumatic cerebral infarction，TCI）是重症颅脑损伤（severe cranio-cerebral injury，SCCI）后常见的一种严重继发性损害，多发生于颅脑损伤24 h后[1]。TCI多因颅脑损伤后脑血管闭塞或严重痉挛诱发，造成脑组织缺血、梗死，可导致患者病情急剧恶化，死亡率高达45%，危害性极大[2-3]。因SCCI患者多存在严重意识障碍，TCI体征与症状易被掩盖，而头颅CT检查存在一定滞后性，增加早期诊断TCI的难度[4]。本研究对160例SCCI患者临床资料进行回顾性分析，探讨SCCI并发TCI的相关影响因素，旨在加强临床对相关风险因素的调控与关注，以期降低SCCI患者致残率、死亡率，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年10月佛冈县人民医院收治的160例SCCI患者为研究对象进行回顾性分析。根据是否并发TCI将患者分为观察组（21例，伴发TCI）和对照组（139例，无并发TCI）。观察组患者中男性13例，女性8例；体质量指数（BMI）17.50~26.50 kg/m2，平均 BMI（22.48±2.30）kg/m2；合并症：糖尿病7例，高血压15例。对照组患者中男性83例，女性56例；BMI 17.25~25.00 kg/m2，平均BMI（21.79±1.78）kg/m2；合并症：糖尿病43例，高血压67例。两组患者性别、BMI及合并症等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），组间具有可比性。本研究经佛冈县人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合《脑损伤神经功能损害与修复专家共识》[5]中SCCI的诊断标准，经MRI、CT检查确诊；②有明确外伤史；③格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≤8分；④入院前无脑梗死，病历资料完整者。排除标准：①既往有脑梗死、脑出血等脑部疾病；②凝血机制异常；③肝肾功能严重障碍；④生命体征不平稳。

1.2 研究方法 经医院病历系统收集、整理入组资料。包括年龄、入院GCS评分、年龄、低血压、脑干损伤、脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、糖尿病、吸烟史、饮酒史、脑疝、颅外感染及使用脱水剂等。GCS评分范围3~15分，得分越高，机体状况越好；GCS评分≤8分为昏迷，≤5分为意识状态极差[6]。

1.3 观察指标 ①比较两组患者临床特征指标水平，分析SCCI患者发生TCI的影响因素。②建立SCCI并发TCI预测模型，评估预测价值。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验；多因素使以Logistic回归分析，预测价值采用受试者工作曲线（ROC）分析，结果以曲线下面积（AUC）表示，以AUC＞0.75为预测价值高。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SCCI并发TCI情况及单因素分析结果 160例SCCI患者中发生TCI 者21例，发生率为13.13%，记为观察组，未发生TCI者139例，为对照组。观察组患者年龄≥60岁占比、GCS评分＞5分占比、低血压、脑干损伤、蛛网膜下腔出血、脑疝发生率及脱水剂使用率均显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者脑挫裂伤和颅外感染发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 SCCI患者发生TCI的单因素分析 [例(%)]

2.2 SCCI患者发生TCI的多因素Logistic分析 将可能造成TCI的相关因素赋值，见表2，将赋值后的相关因素纳入多因素Logistic模型，分析结果显示，年龄≥60岁、低血压、创伤性蛛网膜下腔出血、脑疝、使用脱水剂是SCCI患者发生TCI的独立高危因素（P＜0.05），见表3。

表2 SCCI患者发生TCI的影响因素变量赋值情况

表3 SCCI患者发生TCI的多因素Logistic分析

2.3 预测模型评估SCCI并发TCI的价值分析 根据多因素分析结果建立预测模型Y=1.117X1+1.182X2+1.147X5+1.289X6+1.204X7，根据赋值情况以Y值为因变量，以患者具体得分为自变量，绘制ROC曲线，结果显示，该模型判断SCCI并发TCI的AUC 为 0.816（SE=0.093，95%CI=0.635~0.998，P=0.012），敏感度为0.833，特异度为0.815，见图1。

图1 预测模型判断SCCI患者并发TCI的ROC曲线

3 讨论

TCI是颅脑受损后造成的脑血管功能或形态改变，多因相应区域脑组织出现缺血性坏死所致，是SCCI患者常见的严重并发症，可进一步加重颅脑功能损害，增加患者死亡风险[7]。TCI发病机制复杂，与脑血管痉挛、损伤和颅内压过高、脑组织灌注不足、凝血功能障碍等因素密切相关，可促进患者病情恶化，影响预后恢复[8]。了解、掌握SCCI患者发生TCI的相关危险因素，制定相应的防治干预措施，是降低TCI发生率、改善SCCI患者预后的重要手段。

本研究结果显示，年龄≥60岁、低血压、创伤性蛛网膜下腔出血、脑疝、使用脱水剂是SCCI患者发生TCI的高危因素。老年患者机体发生退行性改变，存在生理性脑萎缩，增加大脑颅腔内活动度。另外，老年患者多伴有脑内小动脉硬化，这增加了血管脆性[9]。颅脑受到创伤时剪切力作用易损伤丘脑穿通动脉、豆状核纹状体动脉、大脑中动脉等走行迂曲的血管，易诱发TCI[10]。另外，老年人脑血管弹性较差，代偿能力较弱，一旦出现严重的脑损伤，血管破裂风险较大，易引起脑灌注不足，增加TCI发生风险[11]。低血压可促进ATP耗竭，促进兴奋性氨基酸释放、钙内流、自由基启动等一系列病理反应，使继发性脑损害进一步加重，同时脑血流自动调节失代偿时，动脉血压的直接反应是脑血流降低，其与动脉血压呈线性关系，低血压难以充分确保脑灌注压，诱发缺血性脑损害[12]，进而导致患者发生TCI。因创伤性蛛网膜下腔出血的各种化学因子和局部积血的碎解产物刺激，会降低管壁舒张功能和顺应性，增强其收缩功能，可引起脑血管痉挛，继发脑梗死、迟发性脑缺血，同时可促进内皮细胞源性血管扩张因子消耗，阻碍血管平滑肌舒张功能[13]，促进TCI发生。创伤性蛛网膜下腔出血后红细胞破坏，会大量释放5-羟色胺、血红蛋白降解产物、花生四烯酸衍生物等多种有害物质，会引起脑组织供血不足而发生缺氧，诱发血管源性脑水肿，伤侧半球向对侧移位、肿胀，减少脑血流，易诱发TCI[14]。脑疝发生后，脑组织在骨瓣、大脑镰下、天幕裂孔等处被嵌压，牵拉、压迫诸多供血动脉，如大脑中动脉、前动脉、后动脉等，可造成脑血管痉挛、狭窄、闭塞并可促进内膜损伤后附壁血栓形成，诱发TCI[15]。SCCI后患者多伴有颅内压升高，使用脱水剂是降低颅内压的有效手段，但脱水剂大量使用会造成血液浓缩，全血黏稠度增加，阻碍局部微循环，降低脑灌注压，增加TCI发生风险。本研究根据多因素分析结果建立预测模型，ROC分析结果显示，该模型判断TCI风险的AUC达0.816，敏感度达0.833，也证实该模型对预测TCI具有较高准确性。

综上所述，年龄≥60岁、低血压、创伤性蛛网膜下腔出血、脑疝、使用脱水剂是SCCI患者发生TCI的高危因素，临床需针对各危险因素制定针对性的防治措施，以预防TCI发生。