不同受精方式对获卵数少患者妊娠结局的影响

梁明明，唐永梅，张 明，徐丽湘

（柳州市妇幼保健院/柳州市妇产医院/柳州市儿童医院生殖中心，广西柳州 545001)

随着医学辅助生殖技术的不断发展，越来越多的不孕患者能够获得妊娠及生育的机会。然而，导致不孕的因素较多，特别是随着高龄不孕患者的增多，明显增加了辅助生殖技术的难度[1]。这类患者卵巢储备功能下降，可获取的卵子数≤3个，导致授精率降低，周期取消率升高，临床妊娠率较低[2]。因此，提高获卵数少的不孕患者授精成功率至关重要，选择适宜的卵子授精方式最为关键。常规体外授精（IVF）及单精子卵胞浆内显微注射（ICSI）是临床主要的授精方式。临床统计显示，5%~25%的患者在IVF周期发生受精失败[3]。ICSI不仅对于男性不育有效，而且对前次受精率低的女性患者也有帮助，能够降低多精受精率[4]。但临床对ICSI能否提高胚胎种植率及胚胎质量、对妊娠结局的改善作用等仍存在争议[5]。本研究进一步分析获卵数少的患者采用不同授精方式对其妊娠结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年12月柳州市妇幼保健院生殖中心收治的720例获卵数≤5个新鲜移植的不孕患者为研究对象进行回顾性分析，根据胚胎移植个数和授精方式的不同分为常规体外授精-双胚胎移植（IVF-DET）组（325例，325个周期）、精子卵浆内注射技术-双胚胎移植（ICSI-DET）组（70例，70个周期）、常规体外授精-单胚胎移植（IVF-SET）组（280例，280个周期）和精子卵浆内注射技术-单胚胎移植（ICSI-SET）组（45例，45个周期）。IVF-DET组患者年龄23~39岁，平均年龄（34.35±3.64）岁；不孕年限1~10年，平均不孕年限（4.92±3.8）年；基础促卵泡激素（FSH）2~11 U/L，平均基础FSH（6.90±3.06）U/L；基础黄体生成素（LH）1~6 U/L， 平 均 基 础 LH（3.18±1.68）U/L；基础雌二醇（E2）20~80 pg/mL，平均基础E2（46.04±77.03）pg/mL。ICSI-DET 组 患 者 年龄25~40岁， 平 均 年 龄（34.71±3.63） 岁； 不孕年限2~10年，平均不孕年限（6.04±4.51）年；基础FSH 2~11 U/L，平均基础FSH（6.45±3.40）U/L； 基 础LH 1~7 U/L， 平 均 基 础LH（3.00±1.69）U/L；基础E222~84 pg/mL，平均基 础 E2（47.85±43.02）pg/mL。IVF-SET 组 患者年龄22~40岁，平均年龄（35.59±3.47）岁；不孕年限1~12年，平均不孕年限（5.50±4.28）年；基础FSH 2~13 U/L，平均基础FSH（7.57±4.36）U/L； 基 础LH 1~6 U/L， 平 均 基 础LH（3.50±2.41）U/L；基础E222~82 pg/mL，平均基 础 E2（45.45±57.96）pg/mL。ICSI-SET 组 患者年龄24~39岁，平均年龄（36.07±2.71）岁；不孕年限2~12年，平均不孕年限（5.20±4.09）年；基础FSH 2~12 U/L，平均基础FSH（8.64±4.22）U/L；基础LH 2~7 U/L，平均基础LH（3.12±3.11）U/L；基础E222~83 pg/mL，平均基础E2（55.22±75.89）pg/mL。4组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经柳州市妇幼保健院医学伦理委员会批准，患者及其家属均对本研究知情并签署知情同意书。纳入标准：①所有患者均符合《不孕（育）症诊断标准及解读》[6]中不孕的诊断标准；②不孕病因包括盆腔及输卵管因素、卵巢功能衰退、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、男方精子问题、不明原因不孕不育等；③经促排后获卵数≤5个；④授精方式为IVF及ICSI。排除标准：①女方年龄≥40岁；②反复种植失败的患者。

1.2 研究方法 ①促排卵方案。根据患者卵巢储备情况选择个体化促排方案，根据患者年龄、FSH、LH、E2及基础窦卵泡数等确定启动剂量。密切监测卵泡发育情况，当1个主导卵泡直径≥18 mm或2个优势卵泡直径≥17 mm时，肌内注射人体绒毛膜促性腺激素（HCG）10 000 U，等待34~36 h在阴道超声（日立HITACHI，型号：F31）引导下取卵。②获取精液。患者取卵当天，丈夫获取精液后，将之置入无菌取精杯。IVF者用梯度离心加上游法进行精液处理，授精浓度在1×106/mL。ICSI者用上游法处理精液。③受精及胚胎评估。IVF在取卵后4~6 h进行授精，IVF授精后4~6 h进行颗粒细胞剥离，观察第二极体排出情况，对于成熟卵子数≥30%，没有排出第二极体的卵母细胞进行早期ICSI补救。授精方式为ICSI的患者在取卵后2~4 h授精。授精后等待16~20 h观察受精是否成功，正常受精可观察到两个原核（2PN）和两个极体[7]。受精后 D3卵裂期评估胚胎，根据SART评分标准[8]判断胚胎的优劣。可移植胚胎：细胞数≥4个，卵裂球大小均匀，外形规整，碎片＜25%；优质胚胎：细胞数6~9个，卵裂球大小均匀，外形规整，或外形稍有不均匀，碎片≤10%。根据Gardner评分[9]评估第5~6天的囊胚情况，包括囊胚的扩张状态、内细胞团和外滋养外胚层的发育。第5~6天囊胚在3~6期、内细胞团和外滋养评分≥BB为优质囊胚。取卵后第3天或第5~6天行胚胎移植称为新鲜周期移植，常规给予黄体支持。

1.3 观察指标 ①统计移植2个或1个day 3胚胎患者中不同受精方式的胚胎发育及妊娠结局，计算成熟卵子率（MII）、2PN率、1个原核（1PN）率、多个原核（MPN）率、退化率、可利用胚胎率、优质胚胎率和临床妊娠率。②统计＜40岁患者不同受精方式的胚胎发育及妊娠结局。临床妊娠判定标准：移植后12~14 d检测尿、血HCG均阳性视为生化妊娠；6~7周B超下可见孕囊为临床妊娠[10]。MII率=成熟卵子数/获卵数×100%；2PN率= 2PN数/获 卵 数×100%；MPN率=≥3PN数/获卵数×100%；退化率=退化卵子数/获卵数×100%；可利用胚胎率=（Ⅰ级胚胎+Ⅱ级胚胎+Ⅲ级胚胎）/2PN卵裂数×100%；优质胚胎率=（Ⅰ级胚胎+Ⅱ级胚胎）/2PN卵裂数×100%；临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%。I级胚胎：细胞大小均等，胞质无颗粒，透亮，碎片在0%~5%之间；Ⅱ级胚胎：细胞大小稍有不均，胞质有颗粒，碎片在6%~20%之间；Ⅲ级胚胎：细胞大小明显不均，胞质颗粒明显，碎片达21%~50%[11]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件处理数据。计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组双胚胎移植患者的胚胎发育及妊娠结局比较 两组双胚胎移植患者MII率、2PN率、1PN率、退化率、可利用胚胎率、优质胚胎率和临床妊娠率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。ICSI-DET组的MPN率显著低于IVF-DET组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组双胚胎移植患者的胚胎发育及妊娠结局比较（%）

2.2 两组单胚胎移植患者的胚胎发育及妊娠结局比较 两组单胚胎移植患者MII率、2PN率、1PN率、退化率、可利用胚胎率和优质胚胎率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。ICSI-SET组的MPN率和临床妊娠率显著低于IVF-SET组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组单胚胎移植患者的胚胎发育及妊娠结局比较（%）

3 讨论

授精是一个复杂的过程，任何一个步骤发生错误均可导致授精失败。临床导致不孕的因素较多，既可与女性生殖系统疾病、卵子异常等有关，也可与男性精子异常有关。若伴有精子核染色质异常、透明带-顶体反应缺陷等情况，可增加IVF授精失败的风险。ICSI主要用于男性不育的不孕症，国外也有将ICSI用于非男性因素的不孕症。朱家红等[12]研究认为，ICSI不能改善高龄非男性因素不孕患者胚胎质量和临床结局。而对于女方卵巢低反应患者，ICSI能提高正常受精率和胚胎质量，但对妊娠结局的改善作用有限，临床妊娠率仍较低。本研究旨在分析采用不同授精方式对妊娠结局的影响，特别对于获卵数较少的患者，如何提高临床妊娠率，是需要解决的问题。

对于获卵数较少的患者，临床可能倾向于选择ICSI，有助于提高卵子利用率及受精率，而IVF可能造成的受精失败或多精受精，不利于形成胚胎。但实施ICSI也存在一些需注意的问题：第一，显微操作可能影响卵子质量，造成卵子退化；第二，操作时卵子可能并未处于最佳成熟状态，导致受精卵质量下降；第三，ICSI可能存在安全隐患，操作中需使用聚乙烯吡咯烷酮，可能影响卵子和胚胎质量；第四，ICSI的技术要求更高[13]。而IVF获取的卵子在体外授精后自然选择精子，有助于获得高质量的受精卵。但有研究显示，无论采用IVF或是ICSI，其子代出生后近期安全性较好，且两种方法比较，差异无统计学意义[14]。

在对比IVF和ICSI两种不同授精方式的研究中，当卵子数较少时，ICSI可以提高受精率，但是无法改善妊娠结局。张秀冰等[15]对525例仅获得单个卵母细胞的取卵周期分析结果显示，无论使用何种受精方法或配偶的精液质量如何，使用ICSI和IVF的可利用胚胎率、优质胚胎率和临床妊娠率比较，差异无统计学意义。因此，在只有一个卵母细胞的情况下，结合患者的既往病史，受精方法的选择主要基于男方精液质量。

本研究结果，与IVF相比，ICSI能显著降低MPN率，而2PN率和优质胚胎率比较，差异无统计学意义，双胚胎移植患者中，ICSI组和IVF组的临床妊娠率比较，差异无统计学意义，说明因男性因素如严重少、弱、死精和畸形精等，ICSI可以减少多精受精，并取得与IVF类似的正常受精和胚胎发育和妊娠结局。但单胚胎移植患者中ICSI的临床妊娠率显著低于IVF，可能与ICSI-SET组样本量较少有关，需要加大样本量及长期随访进一步研究。另一方面，ICSI没有提高正常受精率和胚胎质量和临床妊娠率，且ICSI治疗时间较长，其安全性仍存在争议，应该严格把控治疗指征。

综上，对于获卵少的患者，ICSI能够显著降低多精受精率，但不能显著改善胚胎质量和妊娠结局，临床应结合男方精液质量及过往病因来选择适宜的受精方式。