某三级综合医院碳青霉烯类抗菌药物使用现状分析

张芸，罗平，欧阳萌，石琪（武汉市江夏区第一人民医院药剂科，武汉 430000）

碳青霉烯类抗菌药物对革兰氏阳性菌、阴性需氧菌及厌氧菌有强大的抗菌作用，对产超广谱β-内酰胺酶和头孢菌素酶的革兰氏阴性杆菌也有良好的抗菌作用，具有抗菌谱广、抗菌活性强、耐受性好、药物毒性低等特点，在临床上被广泛应用于细菌的混合感染、多种耐药菌的感染以及重症感染者的治疗，是革兰氏阴性菌感染的最后一道防线[1]。由于碳青霉烯类抗菌药物的广泛应用，加之临床中存在部分不合理应用现象，耐碳青霉烯革兰氏阴性菌已严重威胁人类健康，给临床中抗菌药物的选择应用带来了重大的挑战[2]。尽管我国已经出台了很多的抗菌药物管理规范，明确规定了碳青霉烯类抗菌药物使用和专档管理[3]。但2019年全国细菌耐药监测网数据[4]显示革兰氏阴性菌耐药形势仍然十分严峻，规范合理地使用碳青霉烯类抗菌药物对延缓革兰氏阴性菌耐药至关重要。本研究通过调查武汉市江夏区某三级综合医院2020年7月—2021年6月碳青霉烯类抗菌药物临床应用情况，分析用药患者的感染情况及用药合理性，为进一步规范碳青霉烯类抗菌药物的专档管理及临床合理应用提供参考，以促进医疗机构的健康发展。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从医院美康临床药学管理系统中抽取2020年7月—2021年6月使用碳青霉烯类抗菌药物抗感染的348 例出院患者的病例资料。本次调查入选病例均使用碳青霉烯类抗菌药物，包括注射用亚胺培南西司他丁钠和注射用厄他培南。排除住院天数＜3 d 或使用碳青霉烯类抗菌药物不足1 d即出院的患者病例资料。

1.2 点评依据

参照药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则（2015 版）》[5]、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理有效遏制细菌耐药工作的通知》（国卫办医发[2017]10 号）、《热病：桑福德抗微生物治疗指南》（第48 版）、《国家抗微生物治疗指南2012版》《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》、我院《抗菌药物专项处方点评实施细则》等相关疾病诊疗指南及专家共识，制订评价标准。

1.3 点评方法

对抽取的病例资料进行点评并及时将反馈表发给临床科室整改，点评内容主要包括患者一般信息、用药适应证、品种选择、给药途径、给药剂量、疗程、是否存在配伍、微生物送检情况、是否会诊、会诊记录是否规范、有无专档管理等。计算药品的用药频度（defined daily dose system，DDDs）、药物利用指数（drug utilization index，DUI）。DDDs ＝某药的总用量（g 或mg）/该药的限定日剂量；DUI ＝DDDs/实际用药时间（d）。

2 结果

2.1 患者基本情况

在抽取的348 例病例中， 男性227 例（65.23%），女性121 例（34.77%）。年龄分布在1 ～95 岁，平均年龄64.15 岁，其中≥65 岁的患者197 例（56.61%）。住院天数3 ～67 d，平均住院天数15.64 d，住院天数≥15.64 d 的患者有123例（35.34%）。348 例患者中，150 例（43.10%）患者使用厄他培南，198 例（56.90%）患者使用亚胺培南西司他丁钠。

2.2 用药科室分布与感染部位

2020年7月—2021年6月共有19 个病区使用碳青霉烯类抗菌药物，使用量居前五的科室分别为呼吸与危重症医学科（115 例，33.05%）、心血管内科（64 例，18.39%）、泌尿外科（51 例，14.65%）、感染性疾病科（30 例，8.62%）、重症医学科（23 例，6.61%）。使用碳青霉烯类抗菌药物的348 例患者中，只存在单个部位感染的患者277 例（79.60%），存在多部位感染的患者57 例（16.38%），另外还有14 例（4.02%）患者感染部位不明确。单个部位感染的患者中，以肺部感染最多，其次为泌尿系感染，具体感染类型见表1。

表1 使用碳青霉烯类抗菌药物患者的感染部位与构成比

2.3 微生物送检情况

使用碳青霉烯类抗菌药物的348 例患者中，336 例送检，12 例未送检，送检率96.55%。共送检标本639 份，血标本、呼吸道标本、尿标本、分泌物及引流液标本送检数较多，送检标本数与阳性率结果见表2，阳性标本主要革兰氏阴性病原菌分布见表3。

表2 微生物送检情况

表3 阳性标本主要革兰氏阴性病原菌汇总

2.4 碳青霉烯类抗菌药物使用情况

在348 例患者中，亚胺培南的DDDs 为409.25，DUI 为0.54；厄他培南的DDDs 为1970.6，DUI 为1.73，见表4。其中不合理用药问题累计62 个，详见表5。

表4 碳青霉烯类抗菌药物使用情况

表5 不合理用药问题

其中不合理用药类型占比最高的为使用碳青霉烯类抗菌药物未会诊（31 例，其中24 例为使用厄他培南），会诊率为91.09%。其次为联合用药不适宜（11 例），使用碳青霉烯类抗菌药物的348例患者中，单用患者288 例（82.76%），联用其他类抗菌药物患者60 例（17.24%）。联合用药中以2 种抗菌药物联用（简称二联）最多，47 例，占比78.34%（47/60），3 种抗菌药物联用（简称三联）11 例，占比18.33%（11/60），4 种抗菌药物联用2例，占比3.33%（2/60），具体见表6。

表6 碳青霉烯类抗菌药物联用与不合理联用汇总

3 讨论

3.1 使用碳青霉烯类抗菌药物基本情况分析

348 例患者中，≥65 岁患者居多（56.61%），这与吕建等[6]的报道一致，分析其主要原因为：① 随着年龄的增长，机体免疫能力下降，细菌更容易侵入；② 老年患者常合并有基础疾病，经常需要反复住院治疗，住院时间长，各种有创操作（深静脉置管、气管插管、留置导尿管等），有抗菌药物暴露史，增加多重耐药菌感染的风险，属于合理的年龄分布。

从使用例数来看，亚胺培南西司他丁钠使用例数稍高于厄他培南，主要原因为：① 厄他培南对不动杆菌、肠球菌和铜绿假单胞菌的活性有限，抗菌谱比亚胺培南西司他丁钠窄[7]；② 相比厄他培南，亚胺培南西司他丁钠在治疗重症肺部感染方面具有更高的选择性[8]，而此次统计中肺部感染例数最多。

从使用科室分布来看，呼吸与危重症医学科、心血管内科使用数量最多，这与郭咸希等[9]的报道基本一致。从收治患者分析，呼吸与危重症医学科为感染性疾病收治的主要科室，纳入分析的患者主要诊断为慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重，有反复接受抗菌药物治疗的特点，纳入的心血管内科患者的平均年龄均≥65 岁、至少合并一个基础疾病，部分患者有侵入性操作，耐药菌感染的机会也增多，基于以上特点这些科室选用碳青霉烯类抗菌药物治疗的意向性要高于其他科室。从感染部位来看，肺部感染例数最多，除患者自身罹患肺部感染外，使用呼吸机、长期卧床、合并某些疾病（脑梗死、颅内手术等）的患者更易继发肺部感染，且耐药率较高，病原菌复杂多样，对抗菌药物选择起点较高。这两个科室的危、急、重症感染患者，通常选择碳青霉烯类抗菌药物治疗的意向性要高于其他科室，属于合理的分布现象。但泌尿外科碳青霉烯类药物的使用例数排第三，评价为不合理分布。纳入分析的泌尿外科患者主要入为院诊断为输尿管结石伴有积水和感染、出院诊断为输尿管结石碎石术后患者，常见的致病菌为大肠埃希菌，检出的病原菌中大肠埃希菌对碳青霉烯类以外的抗菌药物具有较高的敏感性，使用碳青霉烯类评价为不合理用药；调研该科室医师后发现，因去年出现一例碎石术后并发脓毒症患者，医师在考虑合并感染的碎石患者术后通常会“重拳猛击”而选择抗菌谱广且抗菌作用强的药品，故该科室医师在患者术后初始治疗时会选择高级别的广谱抗菌药物，碳青霉烯类抗菌药物是常选药物之一。但应注意并不是所有重症患者都是耐药菌感染，应加强该科室医师对泌尿外科感染性疾病常见致病菌和经验性治疗药物等知识的培训，同时分析该科室感染现状、影响因素和用药现状，为临床提供术后预防感染的对策，降低患者临床感染的风险，提高临床治疗效率。本次调查中，用药前病原学送检率＞80%，达到国家要求。

3.2 碳青霉烯类抗菌药物使用中存在的问题

通过本次调查发现本院碳青霉烯类抗菌药物临床应用总体趋势基本合理，348 例病例，291例合理，合理率83.62%。不合理病例主要为使用碳青霉烯类抗菌药物未会诊、联合用药不适宜。

使用碳青霉烯类抗菌药物未会诊的31 例中有24 例为使用厄他培南，根据《湖北省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理办法》（鄂卫生计生规[2018]2 号）文件精神，厄他培南为限制级抗菌药物，无需特殊使用级抗菌药物会诊，导致会诊率偏低。根据2021年9月22日根据《湖北省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理办法》（鄂卫通[2021]60 号）文件精神，厄他培南调整为特殊级抗菌药物，根据国家及本院的特殊使用抗菌药物会诊制度，在治疗前需由具有相应处方权（副主任医师及以上）的医师提出申请，并填写特殊使用抗菌药物会诊单，完成特殊使用级抗菌药物会诊后，复印一份《特殊使用级抗菌药物使用会诊申请表》，原件留存于病历中，凭复印件到住院药房取药，并应在病程中详细记录用药前会诊意见、讨论、方案制订依据等必要项目。

联合用药不适宜11 例，其中与氨基糖苷类联用3 例，与β-内酰胺类联用2 例，与硝基咪唑类联用1 例。经查阅与氨基糖苷类联用的3 例病例，均培养出大肠埃希菌，未出现耐碳青霉烯类菌株，推荐碳青霉烯类药物控制感染，无需联用氨基糖苷类[10]。经查阅与β-内酰胺类联用的2 例病例，均为联用头孢哌酮舒巴坦，且培养结果中无泛耐药鲍曼不动杆菌，头孢哌酮舒巴坦为第三代头孢加酶抑制剂复合制剂属于β-内酰胺类抗菌药物，当两种β-内酰胺类抗菌药物联用时，会产生协同或拮抗作用，且其抗菌谱能被亚胺培南西司他丁钠覆盖，因此无需在使用亚胺培南西司他丁钠期间联用头孢哌酮钠舒巴坦钠。碳青霉烯类药物对厌氧菌包括脆弱拟杆菌、多形拟杆菌、消化链球菌属有很好的抗菌作用，即使在复杂性腹腔感染的治疗中（包括严重感染），碳青霉烯类药物可以单用，无需联合抗厌氧菌药物。

对比周宬玥等[11-12]的研究，本研究尚存在某些不足，如未对专档管理前后分阶段进行分析，仅追踪专档管理后碳青霉烯类抗菌药物使用合理性，对目前仍存在的不足之处，参考其他医疗机构方案，将采取以下整改措施持续改进：① 定期开展碳青霉烯类药物合理应用的培训学习，积极深入临床开展督导工作，发布碳青霉烯类药物不合理使用反馈单，发现不合理用药情况及时沟通干预；② 加强信息化建设，形成碳青霉烯类药物使用和点评全闭环管理流程；③ 定期开展回顾性分析和使用评价工作，利用PDCA 管理工具，提高碳青霉烯类抗菌药物临床应用的合理性。

碳青霉烯类抗菌药物作为革兰氏阴性菌感染的“最后防线”，若不合理使用，将会造成严重后果。抗菌药物合理应用是长期而艰巨的任务，需要医学、药学、临床微生物和医务等多学科多部门协作，形成有效且常态化的使用评价-监督机制，共同努力，抵御细菌耐药，保障临床用药规范化、合理化。