基于户外延续护理模式在全喉切除患者术后康复中的实践效果

邱洁华 张雪慧 吴小凌 陈岳霞 林奕铮 刘木元 郭植君

汕头大学医学院附属肿瘤医院外二区 515031

喉癌为临床常见的头颈部恶性肿瘤，目前临床主要采用手术联合放疗、化疗的方式对患者进行治疗〔1〕。针对中晚期喉癌患者，最安全、有效的术式为全喉切除术，并且该术式也是临床应用最为广泛的喉癌治疗术式，约占所有喉癌手术的50%～60%〔2〕。虽然全喉切除术可有效挽救喉癌患者的生命，延长其生存时间，但是由于手术过程需要对患者声带等正常喉部结构进行破坏，将严重影响患者正常发声及进行语言交流，进而可诱发患者心理障碍，降低患者的生活质量。因此，对患者进行针对性的护理干预具有重要意义〔3-4〕。由于全喉切除术术后患者多选择居家休养，因此进行延续护理具有较高的可行性，但是传统延续护理措施护理的重点在于提高患者自身护理能力，而忽视了全喉切除术术后患者的特点--发音能力受损导致其不愿与他人进行交流〔5〕。而户外延续护理在传统延续护理措施中加入户外护理及内容，使护理措施更具科学性，鼓励患者与他人建立良好沟通，通过交流过程提高其发音能力。本研究旨在分析户外延续护理措施在全喉切除术术后患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2019年6月汕头大学医学院附属肿瘤医院接受全喉切除术治疗的患者64例为研究对象。纳入标准：①具有一定的听说读写能力；②认知功能正常，可配合完成调查；③对本研究知情同意者。排除标准：①术后肿瘤复发或转移者，②合并其他恶性肿瘤疾病者。本研究共纳入研究对象64例， 采用随机数字表法将研究对象分为试验组(29例)和对照组(35例)。对照组男34例，女1例；年龄48～70岁，平均(61.53±5.32)岁；文化程度：小学8例，初高中16例，高中以上11例；喉癌分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期18例，Ⅲ期8例。试验组男27例，女2例；年龄49～70岁，平均(62.28±5.52)岁；文化程度：小学6例，初高中14例，高中以上9例；喉癌分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期17例，Ⅲ期 5例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组 对照组给予常规延续护理，具体实施方法为:①患者离院前，护理人员对其进行系统健康宣教、护理指导、饮食生活指导等。指导患者加入“汕头新声会”的微信群，护理人员整理自我护理技巧、护理方法、发声技巧、锻炼方式等内容，形成文字、图片或视频等形式进行推送，每周推送1篇。同时鼓励患者在群内踊跃分享自身康复心得，与其他患者建立良好人际关系。护理人员定期进行微信随访(1次/个月)，了解患者居家生活情况及自我护理中遇到的问题，并为患者答疑，对患者的自我护理技能进行指导，并结合患者的实际情况为其制定针对性的饮食、运动、发音锻炼计划等。②心理建设。在患者接受全喉切除术前即开始进行心理建设护理，术前详细向患者讲解手术流程、术后改变等情况，同时安抚患者担忧、焦虑等心理，鼓励患者通过专业指导复声锻炼可恢复一定的发声能力。

1.2.2试验组 试验组在对照组的基础上实施户外延续护理，具体实施方法为：①护理小组构建。由科室护士长担任小组组长，组内成员由工作年限≥5年的护理人员构成。组长组织成员对喉癌、全喉切除术相关知识进行学习，培训组内成员掌握正确复声方法、心理干预措施、功能锻炼指导等。②组织户外延续护理活动。护理小组定期组织病友群成员进行集体活动，活动地点可选择社区活动室或安静的公共场所，活动组织要求至少3名护理人员参与，为患者提供护理服务。活动过程中鼓励患者多用语言进行交流。对于复声训练效果较差者，同样要求其使用语言交流，在其发声时安排护理人员在旁指导。病友活动组织2次/月，要求每位患者至少参加3次活动。鼓励患者积极参加活动，并与他人建立良好人际关系。护理人员需对患者的心理进行准确评估，针对存在自卑、恐惧等心理患者，针对性进行疏导。同时指导患者进行正确发声以及鼓励患者主动与他人进行交流。③活动分享。鼓励患者在微信群内对参与活动感受进行分享，积极、乐观的生活态度对其他患者会产生正面影响，鼓励患者积极参与。试验组护理措施共持续进行3年，保证每位患者至少参与3次病友活动。

1.3 观察指标

1.3.1发声情况比较 分别于患者接受手术后1个月及6个月采集患者嗓音样本，参照Neiboer标准对患者的发声情况进行评分。嗓音样本采集方法：在隔音室内进行样本收集，控制室内环境噪音≤45 dB，对患者长元音、话语声进行收集、记录。评估方法：由两名研究者采用双盲法，参照Neiboer标准对患者发声情况进行评分，评估维度共包含发音清晰度、连贯度、响度以及音色4个维度 ，每个维度评分0～5分，量表总分0～20分，患者发声情况与评分之间呈正比。

1.3.2生活质量 分别于患者接受手术后1个月及6个月应用头颈癌特异性生活质量评分量表(Head and Neck Quality of Life Instrument,HNQOL)对患者的生活质量进行评价，评分项目包含语言功能、心理功能及躯体功能3个维度，每个维度满分为100分，分值与患者生活质量之间具有正比关系。该量表Cronbach α系数为0.836〔6〕。

1.3.3自我效能 分别于患者接受手术后1个月及6个月应用德国临床和健康心理学家Ralf Schwarzer教授编制的自我效能评分量表对患者的自我效能进行评分，评分项目包含知识掌握、行为管理、心理管理及整体健康4个维度，每个维度满分为10分，分值与患者自我效能之间呈正比。该量表Cronbach α系数为 0.824〔7〕。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者发声情况比较

术后1个月，两组患者发声情况各维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组患者发声情况评分均显著提高，且试验组显著高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者发声情况比较(分，

2.2 两组患者生活质量评分比较

术后1个月，两组患者生活质量各维度评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后6个月，两组患者生活质量评分均显著提高，且试验组显著高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

续表1 两组患者发声情况比较(分，

表2 两组患者生活质量评分比较(分，

2.3 两组患者自我效能评分比较

术后1个月，两组患者自我效能各维度评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后6个月，两组患者自我效能评分均显著提高，且试验组显著高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者自我效能评分比较(分，

3 讨论

喉癌为临床常见的恶性肿瘤，全喉切除术为针对该病的有效治疗手段，但是术后患者喉部的正常生理结构发生巨大的改变。手术将对患者声带等发声组织进行切除，术后患者难以正常发声，这对患者心理、社交及工作生活等均产生严重影响〔8〕。手术将改变患者呼吸道的正常结构，术后患者呼吸道经造瘘口直接与外界相通，术后早期部分患者需要佩戴气管套管，患者离院后，由于外貌改变等可造成严重的心理负担，导致其逐渐失去与他人建立正常人际关系的勇气等。此外，气管直接与外界相通增加了呛咳、肺部感染等相关并发症的发生概率〔9-10〕。因此，对患者实施延续护理，不断提高患者的自我护理能力具有重要意义。延续护理措施主要指通过电话随访、互联网工具及上门指导等措施开展的一种院外护理模式，其意在将护理措施融入患者的生活，通过改变患者的饮食生活习惯及提高其自我护理能力等对疾病发展进行控制〔11〕。但是，传统延续护理措施在全喉切除术术后患者中应用存在较大的局限性。例如：全喉切除术术后患者由于存在发音困难等，在与他人进行人际交往过程中易存在自卑感，长此以往，将导致其不愿与他人交流及产生自我放弃的思想，传统延续护理措施过多地将护理重点放在提高患者自我护理能力方面，而针对上述患者其提高护理能力效果并不理想。此外，传统延续护理措施采用统一的标准，使得护理措施相对缺乏针对性及科学性〔12-13〕。本研究在传统延续护理措施中加入鼓励患者参与户外延续护理活动，首先护理人员建立微信交流群，鼓励患者在其中自由发言，使彼此之间逐渐熟悉，随后通过病友活动等，使患者逐步适应人际交往，以此为过度，促使患者参与到正常人际交往中〔14-15〕。通过上述过程，可显著消除患者的自卑感，同时亦可提高患者参与、配合延续护理的积极性及主动性，对于获得理想护理效果具有促进作用。

本研究结果显示，通过鼓励患者参与户外延续护理活动，逐步使患者建立与人交流以及生活的信心，进而可提高其参与延续护理的需求，对于提高其自我效能具有重要的促进作用〔16〕。在参与活动的过程中，鼓励患者与他人进行主动交流，在日常对话中逐步增强其术后发音能力，在提高其自信心的同时，可显著促进其生活质量提升，早日回归正常生活〔17-18〕。

此外，医疗机构开展户外延续性护理需要更多的人力资源，可对医疗机构产生严重的工作压力。针对此方面的问题，医疗机构可充分利用社区医疗机构的优势。首先，社区医疗机构与患者之间的距离更短，可以更好地融入患者的户外活动；其次，社区医院的工作量相对较少，可更好地为喉癌患者提供理想的户外延续性护理。因此，医院等医疗机构可注重对社区护理人员进行培训，提高其对喉癌相关知识、发声训练技能等掌握程度，以期为喉癌患者提供理想的户外延续性护理服务。

综上所述，户外延续护理可显著改善全喉切除术术后患者发音能力，对于提高患者的自我效能及生活质量同样具有理想效果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突