基于正强化理论的个案护理对急性心肌梗死 PCI术后康复的促进作用

孙海荣 冯思利 王春丽 周新芝

徐州市肿瘤医院 221000

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是因冠脉病变导致的心肌细胞缺血和坏死，常因寒冷、劳累或情绪激动等外界因素诱发，起病急骤且进展迅速，对患者生命安全造成严重威胁〔1〕。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)是现阶段AMI主要干预手段，可快速解除病变冠脉梗阻并促进缺血部位心肌细胞血供恢复，疗效稳定且创伤相对较小，但难以纠正冠脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)等基础病变病程进展，因此术后需要积极进行二级预防和康复护理以改善患者预后〔2～4〕。正强化理论是通过奖励措施对符合组织目标的行为进行肯定，从而使该行为获得加强和巩固的过程，用于护理管理可有效提升患者治疗依从性和积极性，有利于消除不良行为并提升治疗效果〔5〕。近年来随着医学水平发展和人们对健康水平要求提升，集评估、计划和服务等多个环节于一体的个案护理在临床应用逐渐增多，可为不同患者提供个体化护理服务，从而提升护理水平〔6〕。本研究探讨基于正强化理论的个案护理对急性心肌梗死PCI术后康复的促进作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月至2019年6月我院接受PCI治疗的AMI患者146例，按照就诊时间编号并采用随机数字表法分为对照组和观察组，各73例。观察组男38例，女35例；年龄41～89岁，平均(67.24±10.36)岁；冠脉病变单支43例，双支20例，三支9例。对照组男36例，女37例；年龄43～85岁，平均(65.97±10.84)岁；冠脉病变单支38例，双支25例，三支10例。两组一般资料比较差异无统计学意义。纳入标准：①均符合AMI相关诊断标准〔7〕；②均顺利完成PCI治疗且术后情况良好；③年龄≥30岁；④术后预计生存时间超过1年；⑤患者及家属知晓本研究详细内容并签署知情同意书。排除标准：①合并其他严重系统性疾病或恶性肿瘤等对PCI后康复和护理干预造成不利影响的因素；②伴精神疾病、认知障碍或交流沟通障碍；③PCI治疗期间依从性较差。

1.2 方法

两组PCI术后均给予常规治疗并监测生命体征，对照组在此基础进行康复护理。内容包括：①健康宣教：患者入院时详细讲解AMI疾病特点及PCI治疗相关事项，介绍病房环境、医疗设施及医护人员，协助患者尽快掌握自身病情并熟悉周围环境，缓解紧张或焦虑等不良情绪，提升治疗依从性。②功能锻炼：术后第1天指导患者进行坐位和卧位变换，练习远端肢体轻微自主活动，生命体征稳定者可自由下床大小便；术后1～3 d根据回复情况开始床旁站立和室内缓慢步行等活动，每次5～10 min，3次/d，以患者可耐受为宜，同时指导患者练习腹式呼吸方法；术后第3天起患者可在家属陪同下缓步登楼梯是室外步行5～10 min，根据患者耐受程度逐渐增加运动量至400～600 m，3～4次/d，恢复良好者适当加入抗阻运动。③饮食指导：结合患者不同患者习惯和信仰等综合因素制定个体化食谱，原则为高蛋白、高纤维和低脂肪。④心理支持：与患者和家属充分交流，耐心倾听患者倾诉，了解患者康复期间遇到的困难和问题并及时提供帮助，评估患者心理状态并给予个体心理干预，协助患者宣泄不良情绪，如因对疾病和治疗方案了解不足而焦虑者进行一对一健康宣教，提升其健康知识水平；家属陪伴较少者向家属交代看护的重要性，同时组织患者进行集体活动，请恢复情况较好的患者介绍自己的经验，从而提升社会支持水平。⑤出院后康复指导：出院前向患者和家属讲解长期坚持疾病管理的重要性，制定院外服药、饮食和运动等详细康复计划，出院后采用微信、电话或门诊等随访方式每月复查1次，监督患者执行情况并将结果上传至电子健康信息档案，同时为患者提供专业指导，帮助患者解决存在的问题。观察组采用基于正强化理论的个案护理进行干预，内容同对照组，具体操作方案：①患者入院后详细评估基础健康状态和疾病风险，了解患者健康知识水平，针对不同患者在充分交流沟通基础上制定个体化康复计划和护理措施。②干预期间对配合态度较好的患者进行表扬，对良好习惯和健康行为作出肯定和支持，定期评估干预效果，达到预期目标者需给予表彰并赠送精美小礼品，鼓励患者积极坚持，同时指导家属给予患者良好陪护和心理支持。③在科室办公室设立感谢墙，告知患者为自己喜欢或认可的护士投票，每月统计护士获得支持的数量，对优胜者进行表扬并提供小礼品，增强护士主观能动性，鼓励护士更积极和热情地投入护理工作。两组患者分别由两组医护人员在两个病区独立进行干预，相互之间未造成影响或干扰，干预时间均为3个月。

1.3 观察指标

①PCI术后康复：记录两组术后首次下床活动时间、生活完全自理时间及平均住院时间。②健康行为：随访两组干预3个月时健康饮食，合理运动，正确服药以及按时复查等健康生活行为达标情况。③心理状态：采用Zung焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)〔8〕于两组干预前后进行评估，两个量表均含20个项目，采用Likert 4级评分法分别计1～4分，将各项得分之和累加并转换为百分制标准分，总分20～100分，其中SAS>50分和SDS>53表示有焦虑或抑郁症状。④自我效能：分别于两组干预前后采用慢性病自我效能量表(CDSES)〔9〕进行评估，内容包括一般自我效能、完成自我管理、应对问题和达成结果等4个维度33个项目，每项由低到高分别计1～10分，各维度得分为该维度所有项目得分之和除以项目数。⑤不良心血管事件(MACE)：随访两组PCI术后1年内冠脉再狭窄、心绞痛和心梗等发生率以及再住院率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组PCI术后康复时间

两组PCI术后首次下床活动时间、生活完全自理时间和平均住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组PCI术后康复时间

2.2 两组干预3个月时健康行为

观察组干预3个月时健康饮食、合理运动、正确服药以及按时复查等健康行为达标率均高于对照组(P<0.05)。

2.3 两组干预前后SAS和SDS评分

两组干预3个月时SAS和SDS评分均明显降低，且观察组SAS和SDS评分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 两组干预3个月时健康行为〔n(%)〕

表3 两组干预前后SAS和SDS评分

2.4 两组干预前后CDSES评分

两组干预3个月时CDSES量表一般自我效能、完成自我管理、应对问题和达成结果评分均明显升高，且观察组各维度评分均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组干预前后CDSES评分(分，

2.5 两组干预后1年内MACE发生情况

观察组干预后1年内心绞痛发生率和再次住院率均低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组干预后1年内MACE发生情况比较〔n(%)〕

3 讨论

心血管疾病是现阶段威胁人类生命安全的重要公共卫生问题，我国每年因此死亡患者数量超过100万，在全部死亡人数中占比约40%，且随着人口老龄化发展和糖尿病等基础疾病患者数量增多而逐年升高〔10〕。近年来PCI后康复治疗已获得普遍认可，其过程大致可分为院内康复、门诊康复及社区康复三个阶段，主要内容为加强健康教育，改善生活方式并纠正危险因素，从而促进患者康复并减少再次住院〔11〕。

不同患者PCI术后康复情况及影响因素均存在明显差异，因此传统的无差别护理模式常忽略患者个体化问题，干预效果欠佳。近年来个体化护理应用逐渐增多，在充分了解和评估患者具体情况基础上制定个性化解决方案，有利于及时并准确地解决患者康复过程中存在的问题，提升治疗依从性〔12～14〕。盛赛花等〔15〕对慢阻肺患者采用个案管理进行干预结果显示，可有效改善患者肺功能和负性情绪，提升患者生活质量，对促进患者出院后延续性护理水平提升具有积极作用。本研究采用基于正强化理论的个案护理对PCI术后患者进行干预，结果显示，患者PCI后首次下床活动时间、生活完全自理时间和平均住院时间与常规护理相比无明显差异，其原因与PCI手术创伤较小和患者在院内均可获得有效护理有关。本研究结果显示，干预3个月时观察组健康饮食和合理运动等达标率均明显高于对照组，与吴建平等〔16〕报道结果相近。表明对AMI患者PCI术后采用基于正强化理论的个案护理进行干预有利于促进患者遵守医嘱执行健康行为，尤其对生活习惯改善具有良好效果，从而降低术后MACE发生风险。本研究观察组术后1年内心绞痛发生率和再次住院率均低于对照组，可见基于正强化理论的个案护理对促进AMI患者PCI术后近期康复较常规护理方案无明显优势，但有利于患者长期采取健康生活习惯并提升疾病管理水平，对减少MACE发生和改善预后具有重要意义。

正强化又可称为阳性强化，指通过对个体某种给予支持和鼓励来促进该行为频率和强度不断提升，从而获得巩固和加强的方法，近年来在临床护理工作中的应用逐渐增多并取得良好效果〔17〕。赵楠等〔18〕采用正强化理论对骨科颈椎康复患者进行干预，结果表明可有效改善颈椎关节活动度，减轻疼痛并提升日常生活能力。本研究将正强化理论与个案护理结合用于AMI患者PCI术后康复期干预，在充分交流沟通和评估基础上制定个体化康复计划以及具体措施，然后采用正强化的方法实施干预，不仅对患者的配合态度和健康行为作出鼓励和支持，促进患者积极坚持良好习惯和健康行为，同时对表现优胜的护士进行表彰，增强护士主观能动性并以更积极和热情地态度投入护理工作，促进护理水平不断提升，护士和患者共同进步，从而为促进AMI患者PCI术后康复创造有利条件。本研究结果显示，两组干预3个月时SAS和SDS评分均明显降低，且观察组SAS和SDS评分明显低于对照组，同时两组患者CDSES量表一般自我效能、完成自我管理、应对问题和达成结果评分明显升高，且观察组各维度评分明显高于对照组，表明正强化理论与个案护理联合应用有利于减少AMI患者PCI术后不良情绪并增强自我效能。徐卫刚等〔19〕调查结果显示，社区冠心病患者自我健康管理水平较低，且与患者健康知识水平和自我效能存在密切联系。张佳等〔20〕研究表明，心肌梗死患者坚持自我管理对减轻心理负担和提升自我效能具有积极作用，从而有利于改善健康状态。本研究结果证明，基于正强化理论的个案护理可有效改善AMI患者PCI术后心理状态并增强自我效能，从而为促进术后康复和减少MACE发生创造有利条件。

综上所述，AMI患者PCI术后采用基于正强化理论的个案护理进行干预较常规护理有利于减少不良情绪，增强自我效能，促进患者坚持健康行为，从而降低术后MACE发生风险。

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