三级管理四级网络综合防控体系在膀胱癌根治手术患者 VTE预防中的应用

陈梅兰 张丽丹

1中山大学附属肿瘤防治中心泌尿外科，广州 510000；2中山大学肿瘤防治中心鼻咽科，广州 510000

静脉血栓栓塞症(VTE)是手术外科常见的并发症，疾病的发生与患者长时间卧床、手术、创伤等导致血管壁损伤、凝血因子障碍有关〔1〕。临床治疗以口服抗凝药或手术切开取栓为主〔2〕。目前VTE已经成为外科手术后的主要并发症，故应对VTE高危人群实施静脉血栓、风险评价〔3〕。膀胱癌根治手术患者术后长时间卧床静养，加之恶性肿瘤患者血液黏度高，患者术后并发VTE风险较高，因此术后积极预防VTE发生对提高膀胱癌患者围术期安全有积极的意义〔4〕。三级管理四级网络综合防控体系是从组织架构、方案实施、环节质控、督导考评等方对VTE实施管理，通过对院内组织各种层次(内、外科)培训，制作院内VTE防控手册、院内静脉血栓堵塞症防治管理方案，建立健全综合有效的院内VTE防治与管理实施方案，从而有效预防VTE发生。本研究拟探讨三级管理四级网络综合防控体系在预防膀胱癌根治术患者术后VTE中的效果，旨在提高膀胱癌患者围术期安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2019年1月至2020年12月选取膀胱癌根治手术患者92例。纳入标准：①经病理组织学确诊为膀胱癌，且符合手术指征；②患者理解能力及沟通能力良好；③患者术前无凝血功能障碍；④所有患者对本次研究知情，并愿意配合。排除标准：①合并严重凝血功能障碍者，②既往静脉血栓史者，③存在外伤或可能导致血管损伤者，④合并心脑血管疾病者。根据三级管理四级网络综合防控体系实施时间分为对照组(2019年1～12月，46例)及观察组(2020年1～12月，46例)。对照组男24例，女22例；年龄22～68岁，平均(42.22±4.56)岁；手术类型：膀胱全切除术18例，膀胱部分切除术12例，经尿道电切除术16例；临床分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期18例，Ⅲ期14例；文化程度：初中或以下18例，高中/中专16例，大专或以上12例。观察组男26例，女20例；年龄22～70岁，平均(42.59±4.26)岁；手术类型：膀胱全切除术16例，膀胱部分切除术14例，经尿道电切除术16例；临床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期20例，Ⅲ期10例；文化程度：初中或以下16例，高中/中专18例，大专或以上12例。两组患者的临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组均由同一组医生完成手术，术后均由同一组护士对其实施护理，对照组术后行常规性护理干预，包括：①健康宣教：向患者交代VTE诱发因素、不良反应，鼓励禁烟禁酒、尽早下床活动，养成健康的生活习惯。饮食方面以低盐低糖低脂、高蛋白、高维生素、易消化为主，维持血糖血脂处于正常水平，尤其是肥胖者要积极减脂，大便顺畅，尽可能减少下肢静脉穿刺，减少血管壁损伤。②术后主动踝泵运动：由足部至大腿、由远至近，每次按摩30 min为宜，每日5次。踝泵活动：足背伸屈，下肢伸展，腿部放松，逐渐勾脚尖，尽可能让脚尖朝向自己，维持10 s。随后，脚尖缓慢下压，维持10 s。踝部绕环：下肢延展、腿部放松，脚趾呈360°环绕，顺逆时针分别做10 s。足背伸屈与踝部绕环动作为1组，8组/次，8次/d。同时借助间歇性充气加压装置预防VTE，30 min/次，3次/d。观察组在对照组的基础上应用VTE三级管理四级网络综合防控体系对患者实施管理，具体措施如下。

1.2.1VTE三级管理体系 ①综合防控三级管理：一级：创建VTE防控小组，由分管医疗质量副院长作为组长。二级：创建VTE防控管理办公室，包括护理部、医务处、临床专家。三级：创建重点科室VTE防控小组，包括主任、护士长、护理人员4人。

1.2.2VTE综合防控四级网络 住院患者VTE风险筛查预警预防，由医生、护士负责应用Caprini 2005 版风险评估模型展开风险评估，同时，结合评估结果制定防控方案。其中，医生、护士、药师主要进行VTE监测、评估及诊断。由护理部、医务处、信息科创建VTE监督管理制度、VTE绿色通道，重视学术交流，对院内VTE患者会诊、转诊、病例探讨等制度采取实时监控。查找存在的不足并及时上报，生成长效机制。当患者符合出院标准后，由护士、医生进行VTE随访，告知患者定期复诊。护理人员向患者、家属宣教，采取延续护理并记录随访进度。

1.2.3创建VTE管理机制，培训教育 制定VTE防控健康手册，内容包含各小组工作内容、实施过程、深静脉预防、防治过程、VTE风险评价、检查指标等。所有人员均要求参与培训教育，特别是VTE高风险科室人员。

1.2.4创建信息管理平台 采用 Caprini 2005 版风险评估模型以及 Caprini 2005预警分层方案结合该院实际情况制定风险评估模型和预警评分层方案。创建VTE网络系统与微信平台便于实时监控。将 Caprini 2005 版风险评估模型以及 Caprini 2005 预警分层方案嵌入医院信息管理系统。护理人员借助PDA评价，创建自助提醒，有利于动态评价。肿瘤中心为综合防控三级重点科室，主任作为第一责任人，设置防控专员，主要职责为：膀胱癌根治术围术期动态风险评价与防控。

1.3 观察指标

比较两组干预前后凝血指标变化、2005年Caprini风险评估模型评分、疼痛评分(VAS)、VTE上报及时率、VTE发生率、护患纠纷率及患者满意率。①记录两组干预前后D二聚体(D-D)、纤维蛋白原(Fbg)、凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)等指标，上述指标均采用罗氏便携式INR凝血检测仪检测；D-D 采用酶联免疫法分析。②Caprini风险评估模型评分表〔5〕：量表包括45个危险因素，每个因素根据风险程度赋值1～4分，最终根据总评分对静脉血栓进行风险分级，分别分为低危型(≤1分)，中危型(2分)，高危型(3～4分)，极高危型(≥5分)。③疼痛评分(VAS)〔6〕：总评分为0～10分，分值越高提示患者疼痛感越明显。④VTE上报及时是指护士对VTE高风险人群评估到上报至护士长的时间不超过1 h。⑤VTE：采用多普勒彩超进行确诊。⑥护患纠纷：是指患者与护士间存在语言或肢体冲突。⑦患者满意率：采用《住院患者满意度调查问卷》进行评价，问卷内容覆盖医患沟通、工作效率、服务质量、医护技术、健康宣教、病情知晓、病区环境、后勤保障8个方面，总评分0～100分，>90分为满意。

1.4 评价方法

两组患者所有研究数据均由两位经统一培训的责任护士负责收集，两组患者凝血指标于入院当天及术后第5天测定；两组Caprini风险评估模型评分、VAS评分于术后第5天进行评估；由责任护士记录两组住院期间的VTE上报及时率、VTE发生率及护患纠纷率；满意率在患者出院当天收集，以问卷调查的方式向患者发放《住院患者满意度调查问卷》，患者根据自身感受填写，填写完毕后由责任护士当场回收并进行统计。本次共发出问卷92份，有效回收92份，有效回收率100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后凝血指标、Caprini风险评分、VAS评分比较

干预后观察组D-D、Fbg较对照组显著下降，而干预后观察组TT、PT长于对照组，观察组干预后Caprini风险评分、VAS评分较对照组明显下降，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者干预前后凝血指标、Caprini风险评分、VAS评分比较

2.2 两组患者VTE发生率、护患纠纷发生率、VTE上报及时率及满意率比较

观察组VTE发生率、护患纠纷发生率低于对照组，而观察组VTE上报及时率、满意率高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者VTE发生率、护患纠纷发生率、VTE上报及时率及满意率比较〔n(%)〕

3 讨论

3.1 VTE的发生原因及防控意义

VTE发病隐秘，且突然，且死亡率、致残率较高，现已成为引起不良事件的主要原因〔7〕。目前，VTE防控已经成为临床医学研究重要课题。据报道美国每年就有25万/年诱发VTE，其中1/3 VTE发生于外科手术后，但术后VTE是可以防控的〔8〕。常见VTE诱发因素有血管壁受损、血流异常及血流成分变化等。膀胱癌根治手术患者术后易发生VTE的原因如下：①恶性肿瘤患者血液黏稠度较大，容易导致血小板聚集从而发生VTE〔9〕；②患者术后卧床时间久，腹部创口、留置引流管，肌肉长时间松弛，血液流速缓慢，增加血栓风险。因此对膀胱癌根治手术患者术后降低VTE对改善患者预后有重要作用〔10〕。目前，静脉血栓防控工作已经得到了院内各单位的重视及关注，将积极开展多学科合作、全面筛查、重点防治工作，进一步规范诊疗工作、加强监测。为此创建院内VTE三级管理四级网络综合防控体系，同时鼓励患者积极参与，加快防治诊疗工作，将有助于提高VTE围术期安全性，改善患者预后。

3.2 三级管理四级网络综合防控体系预防VTE的效果

本研究结果表明，三级管理四级网络综合防控体系能有效改善VTE患者凝血功能，降低患者VTE发生风险。这是因为三级管理制度明确了护士责任制，激发了护士工作主动性及积极性，使护士术后能密切留意患者病情变化，有助于护士及时识别VTE高风险人群，及时采取有效的预防措施，从而有效降低VTE发生〔11〕。另外，本研究采用Caprini 2005风险评估模型及预警分层对患者实施管理，并贯彻于患者整个住院过程，通过动态评估患者VTE发生风险，从而做到早识别、早预警、早发现、早诊断，从而有效降低VTE发生〔11-12〕。

3.3 三级管理四级网络综合防控体系可提高膀胱癌根治手术患者护理质量

本研究结果表明，三级管理四级网络综合防控体系可提高膀胱癌根治手术患者护理质量。考虑三级管理四级网络综合防控体系规范了VTE监测、评估、诊断及上报流程，当临床识别VTE高风险患者时能及时将患者情况上报至相关医护人员，有助于医护人员及时评估及制定有效的干预措施，满足患者护理需求，从而提高患者对护理服务的满意度，降低相关护患纠纷发生〔13-14〕。

4 小结

三级管理四级网络综合防控体系能有效降低膀胱癌根治手术术后VTE发生风险，保障患者围术期安全，提高患者治疗满意度。但本研究纳入病例较少，导致研究结果存在一定偏颇，在日后工作中需进一步扩大样本量进行研究，以提高课题严谨性及科学性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突