耳内镜技术针对早期中耳胆脂瘤手术患者的治疗效果

熊 斌 曾琼芳 赖文敏 张小安

（1 广东省人民医院赣州医院，江西 赣州 341000；2 赣州市龙南县妇幼保健院，江西 赣州 341000）

中耳胆脂瘤是指位于中耳内的囊性结构，属于角化的鳞状上皮形成的非真性肿瘤，可分为先天性与后天性2种。中耳胆脂瘤患者的临床表现多为耳流脓、听力下降及不同程度的耳鸣表现[1]。相关调查结果表明，先天性胆脂瘤出生即存在，多数患者在婴儿期或儿童早期确诊[2]。后天性胆脂瘤可发生在任一群体中，且随着病程的延长可破坏周围骨质，引起颅内外急性并发症，影响患者的身心健康与正常生活[3-4]。显微镜手术是中耳胆脂瘤传统的手术治疗方式，具有较为成熟的理论与实践技术，借助手术能切除病灶组织，多数患者可从中获益[5]。但该手术视野不清晰、隐蔽区显露不佳、手术切除范围大及手术损伤明显等，影响患者术后恢复[6]。近年来，随着内耳技术的进步与耳外科器械的发展，耳内镜因具有视野清晰、直径细小、照明良好等优点被应用于临床中。耳内镜具有较高的分辨率，能显示显微镜无法观察到的中耳结构中隐匿部分，有助于术者观察到精细的中耳结构，避免对周围组织造成损伤[7-8]。本研究以中耳胆脂瘤患者为对象，旨在探讨耳内镜技术在早期中耳胆脂瘤手术患者中的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年4月至2021年10月广东省人民医院赣州医院收治的早期中耳胆脂瘤患者53例为对象，根据手术方法分为对照组和观察组。对照组28例，男18例，女10例；年龄10～71岁，平均（43.96±6.81）岁；病程3个月～4年，平均（2.14±0.61）年；体质量指数（BMI）18～29 kg/m2，平均（23.16±3.51）kg/m2；病灶部位：左耳10例，右耳18例；临床表现：耳漏11例，耳鸣6例，耳胀痛15例，听力下降20例。观察组25例，男14例，女11例；年龄6～77岁，平均（44.15±6.87）岁；病程2个月～5年，平均（2.19±0.66）年；BMI 19～30 kg/m2，平均（23.21±3.55）kg/m2；病灶部位：左耳11例，右耳14例；临床表现：耳漏12例，耳鸣8例，耳胀痛14例，听力下降18例。本研究中涉及内容均经过本院医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合早期中耳胆脂瘤的诊断标准[9]，且均经临床检查确诊。②病情稳定，临床多表现为渐进性听力下降，可伴有耳闷、耳鸣，均未见面瘫及眩晕。③均无耳内镜技术、显微镜手术禁忌证，患者均可耐受。排除标准：①精神异常。②严重肝肾功能异常。③伴有自身免疫系统疾病。④器质性疾病。⑤有中耳手术史，包括鼓膜切开或置管。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组采用显微镜手术治疗。术前常规检查500、1000及2000 Hz平均纯音听阈（PTA）及气骨导差（ABG），完善中耳高分辨率CT扫描，进一步确定病灶部位及与周围组织的关系，制订详细的手术方案。待上述操作完毕后，于患侧耳后沟作一弧形切口，钝性分离皮肤和皮下组织，取切口上方颞肌筋膜备用。常规行蒂在前的耳后肌骨膜瓣，保证外耳道与软骨交界部位皮肤呈270°，并从后方切开。对于术前与术后病灶部位未累及鼓窦与乳突者，常规将外耳道皮瓣、鼓膜翻起，根据听骨链具体情况常规完成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形手术。对于术前与术后病灶部位累及鼓窦与乳突者，常规采用完壁式乳突根治术联合鼓室成形术治疗，保留外耳道后壁。待上述操作完毕后，常规采用明胶海绵、碘仿与抗生素完成术腔填塞，缝合手术切口，并于填塞12 d后将填塞物取出[10]。

1.3.2 观察组 观察组采用耳内镜技术治疗。①仪器与设备。硬性耳内镜，长度12 cm，直径为2.7 mm、4.0 mm，视角0°、30°、70°，购自于沈大内镜有限公司；Storz内镜监视、影像及冷光源设备。②术前检查。术前常规行内镜检查、高分辨率颞骨CT扫描，纯音测听、声导抗及听性脑干反应，并完成耳声发射。高分辨率颞骨CT下提示中耳腔内有低密度软组织影，进一步确定病灶部位、大小及与周围组织的关系，见图1。③手术操作步骤。采用全身麻醉，待麻醉生效后常规消毒、铺巾。借助德国storz公司耳内镜在术中植入听骨赝复物[购自于德国Kurz（宾格）公司]，术前常规清理外耳道耵聍与分泌物，并完成耳道口毛发的修剪，在距离鼓环5 mm部位作一交界切口。右侧外耳沿8点到1点（左侧11点到6点）弧形切开后壁皮肤，并到达骨面（该切口根据显微镜手术“耳内切口”第一切略改良而来）。待上述操作完毕后，将外耳道皮瓣分离到鼓环，挑起鼓膜，充分显露鼓室，并根据病灶的部位与大小，常规切除部分上鼓室盾板，借助耳内镜进一步清理容易残留的病变部位；彻底清除病灶后，取耳屏软骨完成鼓膜的修复，并重建上鼓室盾板，根据听骨链具体情况常规完成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形手术。术后采用明胶海绵、碘仿与抗生素完成术腔的填塞，缝合手术切口，并于填塞12 d后将填塞物取出，手术完毕后对患者进行12个月的门诊随访。

图1 早期中耳胆脂瘤耳内镜及CT结果

1.4 观察指标 ①手术指标。记录两组手术时间、术中出血量、鼓膜愈合时间、炎症吸收时间及住院时间。②生化指标。两组手术前、手术12 d后采用日立7060全自动生化分析仪测定对氧磷脂酶-1（PON1）水平[11]；采用免疫比浊法测定患者超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平[12]；采用硫代巴比妥酸法测定丙二醛（MDA）水平[13]；采用黄嘌呤氧化酶法测定超氧化物歧化酶（SOD）水平[14]。③于术后1、3、6、12 d采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评估两组患者的疼痛程度，总分10分，得分越低，疼痛程度越轻[15]。④术后并发症及复发率。记录两组围手术期脑脊液漏、鼓膜穿孔及味觉改变等并发症发生率。两组术后均完成12个月随访，统计患者随访4、8、12个月的复发率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术中出血量少于对照组，鼓膜愈合时间、炎症吸收时间及住院时间短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术指标比较（）

表1 两组手术指标比较（）

2.2 两组生化指标比较 两组术前的生化指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组手术12 d后PON1、hs-CRP、MDA、SOD得到明显改善，观察组手术12 d后PON1、SOD水平高于对照组（P＜0.05），hs-CRP、MDA水平低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组生化指标比较（）

表2 两组生化指标比较（）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与手术前比较，bP＜0.05。

2.3 两组VAS评分比较 观察组手术后1、3、6、12 d的VAS评分低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组VAS评分比较（分，）

表3 两组VAS评分比较（分，）

2.4 两组术后并发症及复发率比较 两组围手术期脑脊液漏、鼓膜穿孔及味觉改变并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组随访4、8个月复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后12个月复发率低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后并发症及复发率比较[n（%）]

3 讨 论

中耳胆脂瘤是由于鼓室或乳突腔内的角化鳞状上皮细胞、上皮下结缔组织及不断堆集的角化碎片形成的囊性结构，部分患者伴有周围炎性反应[16]。目前，临床上对于中耳胆脂瘤的发病机制尚未阐明，公认的学说包括内陷袋学说、上皮移行学说、化生理论等。相关研究表明，中耳通气功能失调引起的囊袋内陷是中耳胆脂瘤形成的重要因素，且临床上可分为先天性与后天性2种[17]。从人体解剖学角度来看，中耳解剖结构复杂，常规方法以显微镜下手术为主，虽然能切除病灶组织，但该手术具有较高的风险性、创伤性，需去除更多的骨质组织，才能观察到隐匿结构，导致术后并发症发生率较高。

近年来，耳内镜技术在早期中耳胆脂瘤患者中得到应用，且效果理想[18]。本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组，鼓膜愈合时间、炎症吸收时间及住院时间短于对照组（P＜0.05）；观察组手术12 d后PON1、SOD水平高于对照组（P＜0.05）；hs-CRP、MDA水平低于对照组（P＜0.05）。从上述结果可以看出，内镜技术用于早期中耳胆脂瘤患者手术创伤较小，能降低炎性因子水平，减轻机体氧化应激反应，利于促进患者恢复。耳内镜技术属于一种微创手术治疗方法，能观察到显微镜无法观察到的中耳结构中的隐匿部分。与显微镜技术相比，耳内镜技术允许通过外耳道直接观察精细的中耳结构，并在耳内镜技术的辅助下进行操作，无须为了进入目的部位移除健康骨组织。同时，耳内镜技术能提供更好的视觉效果，为难以观察区域胆脂瘤切除提供便利条件，有助于改善患者的听力水平[19]。本研究结果显示，观察组手术后1、3、6、12 d的VAS评分低于对照组（P＜0.05），可见耳内镜技术能减轻患者的疼痛程度，多数患者可从中获益。耳内镜技术可分为全耳内镜手术与耳内镜联合显微手术2种，前者是指独立使用耳内镜经外耳道进入手术操作，是目前最直接、创伤最小的手术入路。全耳内镜手术多用于病变局限于鼓室内、不超过鼓窦的原发性或继发性胆脂瘤。耳内镜联合显微手术多用于胆脂瘤，不只局限于鼓室内，而是继续向后延伸，超过鼓窦，侵犯乳突者。相关研究表明，耳内镜技术用于早期中耳胆脂瘤患者中，能彻底清除病变组织、预防并发症，可保持或提高术前听力，保持术后干耳，最大限度保留健康骨组织[20]。本研究结果显示，两组围手术期脑脊液漏、鼓膜穿孔及味觉改变并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后12个月复发率低于对照组（P＜0.05）。从上述结果可以看出，耳内镜技术用于早期中耳胆脂瘤患者中安全性较高，能降低远期复发率。

综上所述，耳内镜技术用于早期中耳胆脂瘤患者中有助于减少手术创伤，改善患者生化指标水平，减轻患者的疼痛程度，降低远期复发率。