颌面部原发性淋巴上皮瘤样癌2例

黄文鹏，李莉明，刘剑利，许歌，高剑波

(郑州大学第一附属医院 放射科，河南 郑州 450052)

淋巴上皮瘤样癌(lymphoepithelioma-like carcinoma，LELC)是发生在鼻咽部以外组织的具有未分化癌特点的上皮源性恶性肿瘤，伴有丰富的淋巴细胞间质。本研究回顾性分析2例颌面部原发性LELC患者的临床及影像学表现，旨在增加对颌面部LELC的临床认识。

1 病例资料1

患者，女，67岁，因“左侧腮腺LELC术后7 a，左侧腮腺瘘管2 a余”至郑州大学第一附属医院口腔科就诊。患者2 a前手术区域间断有清亮液体渗出，未治疗，近期面部口角偏斜，闭眼不全。入院后体格检查：双侧颌面部不对称，既往手术瘢痕长约5 cm，左侧腮腺区肿胀明显，厚约3 cm，触及大小约3 cm×2 cm的质韧肿物，活动度欠佳，与周围组织边界不清，局部有波动感，按压有淡黄色液体渗出，左侧闭眼不全，口角左斜，鼓腮漏气。实验室检查：肿瘤异常蛋白凝聚物面积125.41 μm2(正常值为0～121 μm2)。超声示左侧腮腺厚3.0 cm，内见大小约3.0 cm×2.7 cm的实性低回声结节，边界清，内回声欠均匀(见图1A)，彩色多普勒血流成像示Ⅰ级血流信号；左侧颈部Ⅰ～Ⅴ区见数个淋巴结回声，纵横比<2，皮髓质分界不清，较大者位于Ⅱ区，大小约1.5 cm×0.9 cm，彩色多普勒血流成像示血流信号较丰富(见图1B)。CT示左侧腮腺区不规则软组织密度肿块，累及深浅叶，最大层面约4.7 cm×7.5 cm，平扫CT值约为48 HU，密度尚均匀(见图1C)，边界模糊，与周围组织分界不清，侵犯左侧胸锁乳突肌和咬肌，周围见炎症渗出，增强后动脉期CT值约为69 HU(见图1D)，左侧颈外动脉穿行其中，静脉期CT值约为95 HU(见图1E)，左侧颈外静脉受压，病灶呈明显均匀渐进性强化(见图1F)；左侧颈动脉鞘区、左侧颌下、左侧锁骨上窝及上纵隔内多发淋巴结肿大，增强呈环形不均匀强化(见图1G)。PET-CT示左侧腮腺区见团块状软组织密度影放射性分布浓聚(见图1H)，最大标准摄取值(standardized uptake value，SUVmax)约为8.8，最大层面约4.6 cm×6.4 cm，CT值约为52 HU，与左侧胸锁乳突肌、左侧咬肌分界不清；右颈Ⅰ～Ⅱ、Ⅳ区，左颈Ⅰ～Ⅵ区及左侧锁骨上见多发肿大淋巴结影放射性分布浓聚(见图1I)，SUVmax约为9.5，最大层面约为1.1 cm×1.2 cm。患者接受颌面颈深肿物探查术，沿下颌骨下缘1.5 cm做一弧形切口，分层切开皮肤及皮下组织。病理检查结果：大体观可见不规则灰红灰黄色肿物，表面出现结节，边界不清；镜下观肿瘤由巢团状上皮样细胞组成，间质内见淋巴细胞、浆细胞为主的慢性炎症细胞，核有异型性，分裂象易见(见图1J)；免疫组化示AE1/AE3(弱+)，细胞角蛋白5/6(+)(见图1K)，P63(+)，P40(+)(见图1L)，Ki-67(60%+)，CD56(-)，Syn(-)；EB病毒编码的RNA原位杂交(+)。结合病理和免疫组化可诊断为LELC。

A.左侧腮腺内大小约3.0 cm×2.7 cm实性低回声结节，边界清，内回声欠均匀；B.Ⅱ区多个淋巴结回声，纵横比<2，皮髓质分界不清，彩色多普勒血流成像示血流信号较丰富；C.左侧腮腺区不规则软组织密度肿块，密度尚均匀，平扫CT值约48 HU；D.增强后动脉期CT值约69 HU，边界模糊，与周围组织分界不清；E.静脉期CT值约95 HU，呈均匀渐进性强化；F.静脉期冠状位示肿块侵犯左侧胸锁乳突肌和咬肌，左侧颈外动脉穿行其中；G.左侧颈动脉鞘区淋巴结肿大，呈环形不均匀强化；H.左侧腮腺区团块状软组织密度影放射性分布浓聚，SUVmax约为8.8；I.左颈部肿大淋巴结影放射性分布浓聚，SUVmax约为9.5；J.镜下图像(HE染色×100)；K.免疫组织化学细胞角蛋白5/6阳性(EnVision法×200)；L.免疫组织化学P40阳性(EnVision法×200)。

2 病例资料2

患者，男，33岁，因“右侧下颌部肿物伴挤压时疼痛 2个月余”至郑州大学第一附属医院口腔科就诊。入院后体格检查：右侧下颌部肿物大小约3 cm×2 cm，质韧，活动度欠佳，与周围组织边界不清，腮腺导管乳头红肿，按压有清亮液体流出。实验室检查未见明显异常。磁共振成像示：右侧颈部肌间隙、咽旁间隙内见不规则多结节状肿块，T1WI上呈等信号(见图2A)，T2抑制序列上呈不均匀高信号(见图2B)，弥散加权成像呈高信号(见图2C)，增强扫描后病灶呈明显不均匀强化(见图2D)，最大层面约4.5 cm×2.9 cm，右侧颈内静脉明显受压变窄；左侧颈动脉鞘旁、左侧颈部肌间隙内多发淋巴结肿大，增强呈明显强化。患者接受颈外进路咽旁间隙肿物摘除术及筋膜组织瓣成形术，于右侧下颌骨下缘外侧、右侧胸锁乳突肌前缘、肿物顶部表面皮肤做一长约6 cm的切口，切开皮肤、颈阔肌，松解张力，切开部分胸锁乳突肌和部分腮腺组织，于胸锁乳突肌前缘下分离，显露肿物，肿物位于胸锁乳突肌下、二腹肌外侧，与胸锁乳突肌及颈内静脉等组织粘连，肿物呈分叶状，质地较硬。病理检查：大体观灰白结节样肿物一块，大小约3.8 cm×2.5 cm×1.5 cm，上带包膜，切面灰白，质中(见图2E)；镜下观上皮样肿瘤细胞丰富，巢状分布，细胞呈梭形或卵圆形，中度异型，核分裂象可见，间质内见淋巴细胞、组织细胞浸润(见图2F)；免疫组化检测AE1/AE3(+)(见图2G)，上皮膜抗原(+)，P40(+)，细胞角蛋白5/6(+)，P63(+)(见图2H)，细胞角蛋白7(-)，Ki-67(约60%+)；EB病毒编码的RNA原位杂交(+)。结合病理和免疫组化可诊断为LELC。

A.右侧颈部肌间隙、咽旁间隙内见不规则分叶状肿块，病灶在T1WI上呈等信号；B.病灶在T2抑制序列上呈不均匀高信号；C.病灶在DWI上呈高信号；D.增强后病灶呈明显不均匀强化；E.大体观示灰白结节样肿物一块，大小约3.8 cm×2.5 cm×1.5 cm，上带完整包膜；F.镜下图像(HE染色×100)；G.免疫组织化学AE1/AE3阳性(EnVision法×200)；H.免疫组织化学P63阳性(EnVision法×200)。

3 讨论

LELC是罕见的分化差或未分化的上皮源性恶性肿瘤，可发生在肺、消化道、唾液腺、胸腺、泌尿道、乳腺、子宫和皮肤等部位，好发于中年女性，临床表现与发病部位有关[1-3]。本文2例颌面部LELC表现为压痛肿块、按压有液体流出、合并瘘管形成，症状无特异性。确诊主要依赖病理和免疫组化，进行EB病毒编码的RNA原位杂交检测是关键。文献报道LELC与EB病毒感染密切相关[4]。本文2例颌面部LELC患者的EB病毒编码的RNA原位杂交均为阳性，与报道[4]相符。

LELC组织病理学表现与鼻咽部的淋巴上皮瘤相似，镜下见未分化或低分化的恶性上皮细胞中伴有大量成熟的淋巴样间质弥漫浸润，包括淋巴细胞、浆细胞、组织细胞，部分见淋巴滤泡样结节形成，淋巴样间质可能是残存的淋巴组织，或是机体抗肿瘤免疫反应的结果[5-7]。肿瘤细胞体积大，胞质丰富，核仁明显，排列成巢状或合体样，核分裂象不一。免疫组化发现肿瘤细胞多表达上皮性标志物，细胞角蛋白、癌胚抗原、上皮膜抗原、P63蛋白等多呈阳性表达[8]。本文2例患者Ki-67阳性均超过50%，说明肿瘤细胞的增生活跃。

关于颌面部LELC影像学的报道较少，结合本文病例及以往的相关文献[9-12]报道对其影像学表现进行总结。LELC发生于单侧，包膜多完整，亦可包膜外侵犯形成融合成团的多结节状肿块，内可见不完整分隔。磁共振成像T1WI多呈等或稍低信号，T2WI上多呈等或稍高信号，CT平扫上多呈等密度，质地较实，密度或信号多较均匀，可能是与肿瘤细胞间有大量致密的淋巴细胞浸润、间质内新生血管丰富、不易发生坏死有关，但肿瘤较大时亦可出现液化坏死，很少出现钙化。本文病例2在T2抑制序列上表现为不均匀高信号，考虑与组织内淋巴细胞和肿瘤细胞的分布不均匀以及包膜外侵犯有关。LELC转移方式以局部淋巴结转移为主，LELC在PET/CT上呈放射性分布浓聚，PET/CT诊断淋巴结转移的效果优于CT、磁共振成像等检查，并可以排除鼻咽部有无原发病灶，增强多呈明显强化，符合肿瘤内纤维间质和血供丰富的特征，但新生血管的通透性高，对比剂易外渗，表现为渐进性强化或延迟强化。颌面部LELC需与多形性腺瘤、淋巴瘤性乳头状囊腺瘤、淋巴管瘤等相鉴别。多形性腺瘤常见于浅叶，边界清楚，T1WI上为中等偏低信号，T2WI上为高信号，病变内低信号多代表钙化或纤维化灶。淋巴瘤性乳头状囊腺瘤可发生于双侧，常为多发囊性病灶，信号不均匀，T1WI上呈中等信号，T2WI上呈高信号。淋巴管瘤常表现为多囊性，分隔状，内见液-液平面，可延伸至组织间隙内。

颌面部LELC治疗首选根治性手术切除，切缘阳性易复发。本文病例1为术后复发者，其对放疗敏感，可根据术后情况辅助放疗预防复发，密切随访复查，及时处理并发症和复发病灶[13]。颌面部LELC分化程度低或未分化，预后较其他颌面部恶性肿瘤好，可能与弥漫浸润的淋巴细胞的免疫监视作用有关[14-15]。颌面部LELC术前影像学诊断存在困难，但可以提供病变形态、大小、内部血管结构、生长特征等，为手术治疗和随访提供指导，也排除了鼻咽部淋巴上皮癌转移的可能性。特征性的组织病理学及EB病毒编码的RNA原位杂交检测是确诊的关键。