某三甲医院肿瘤国际疾病分类编码质量回顾性分析

郭旭升 李仁刚 席 悦

上海交通大学医学院附属仁济医院病案统计科，200127 上海

2019年，随着我国公立医院绩效考核及医保疾病诊断相关分组/按病种分值付费（DRG/DIP）支付2项重要工作的启动和持续推进，病案首页质量受到前所未有的重视［1-2］。国际疾病分类（ICD）编码是基于规则和编码员主观裁量判断的二元工作模式。在可以预见的很长时期内［3］，计算机无法取代编码员的主观智力活动，在现阶段，最具可行性的方法是把ICD编码规则和DRG/DIP方案量化为包围盒，在包围盒内给予编码员自由裁量［4-5］，而对冲破包围盒的编码，给予报警提醒。本研究以《疾病和有关健康问题的国际统计分类（第十次修订本）》（ICD-10）的编码规则逻辑及国家医疗保障局CHS-DRG（1.0）为基础，开发病案首页质控软件，采用质控软件初筛和人工复核的综合质控方法，对上海市某三甲医院2020年48 099份病案首页进行回顾性质控，发现肿瘤编码中存在的问题，对肿瘤编码不当的案例归类分析，并对具有代表性的典型案例进行了编码剖析，以期为该院病案首页质控提供参考借鉴。

1 肿瘤编码问题汇总分类

通过质控确认共有203份病案首页存在肿瘤编码问题，占全部肿瘤患者病案的0.42%。其中组织形态学编码正确，但由于没有查找ICD-10工具书核对编码而导致肿瘤部位码错编最为突出；由于医学知识不扎实，通过望文生义来推测病理学诊断编码导致的错编占第2位。血液系统肿瘤是ICD编码的难点之一，在质控中暴露的问题最为集中，反映出编码员医学知识储备不足。见表1。

表1 2020年病案首页肿瘤编码问题分类

1.1 组织形态学编码正确，部位编码错误

编码员看到病理报告为良性后，习惯性将肿瘤编码为相应部位的良性肿瘤；事实上通过查找ICD-10工具书，很容易核对出编码的错误之处。脂肪瘤、肝细胞癌和血管瘤的部位编码错误占比位居前3位。值得注意的是，通过查找ICD-10卷三，核对ICD-10卷一，可知肝细胞癌有确定亚目C22.0，没有经验且不借助ICD-10工具书，易将其编码为肝恶性肿瘤（C22.9）。见表2。

表2 基于习惯思维的肿瘤部位码编码错误

1.2 望文生义导致组织形态学编码错误

组织学编码是肿瘤编码的基础，前者失之毫厘，后者谬以千里。例如，对于肝内胆管细胞癌（ICC），形态学编码无论是腺癌，还是具有其他组织病理特征的腺癌，均编码为胆管细胞癌［6］，即胆管癌（M8160/3），编码员仅从字面推测，错误编码为肝细胞癌（M8170/3）或胆管腺瘤（M8160/0）。见表3。

表3 容易错编的组织形态学编码

1.3 血液系统肿瘤组织形态学编码错误

血液系统肿瘤是公认的ICD编码难点之一。编码员将临床已经明确的白血病诊断，多以急性白血病（M9801/3）作为其形态学编码，编码过粗。急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓系白血病（AML）［7］。某患者临床诊断为急性粒细胞性白血病部分分化型（M2型）（C92.000x002），属于急性髓系白血病，形态学应编码为急性髓系白血病（M98610/3），由于对白血病临床分类体系不了解，仅从字面推测，错编为急性淋巴细胞性白血病（M9821/3），从而将AML诊断分类到了ALL。见表4。

表4 血液系统肿瘤组织形态学编码不准确或错误

1.4 与临床沟通不充分或医学知识不足致编码错误

恶性淋巴瘤是诊断病理学中最为困难和最有争议的领域之一，也是ICD-10编码中最为困难的部分之一。历经多次变革，世界卫生组织（WHO）提出了在全世界达成共识的恶性淋巴瘤分类标准［8］。

如表5案例1，病理诊断明确为T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，其肿瘤部位编码在国临2.0诊断词典中编码为C91.000x016。由于WHO的标准往往比ICD-10更新更快，该病理形态学诊断在ICD-10工具书（第2版）和国临2.0词典库中均未查询到。在首页编码中肿瘤诊断必须配一个形态学诊断码，经梳理淋巴瘤诊断分型并与临床沟通，T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/LBL）是一种起源于淋巴母细胞的肿瘤，淋巴母细胞淋巴瘤分为B淋巴母细胞淋巴瘤和T淋巴母细胞淋巴瘤，而T淋巴母细胞淋巴瘤与T淋巴母细胞白血病是同一种疾病的不同阶段［9-10］。基于此，查询国临2.0诊断词典库，将形态学编码分类为淋巴母细胞瘤（M97272/3）。见图1。

如表5案例2，经过与临床沟通，该患者既往是滤泡性淋巴瘤，由于病情发展，已转化为弥漫大B细胞淋巴瘤。索引查卷三淋巴瘤-大细胞（弥漫性）M9680/3 C83.3，核对ICD-10卷一：C83.3大细胞（弥漫性）非霍奇金淋巴瘤，基于国临2.0诊断词典库，最终编码为弥漫大B细胞淋巴瘤（M96803/3）。

表5 与临床沟通不充分或医学知识不足导致编码错误

淋巴瘤正确编码建议如下：

（1）熟悉淋巴瘤WHO最新版分类标准

由于ICD工具书和WHO淋巴瘤分类标准不同，且前者严重滞后，而临床医生和病理医生所下的诊断基本都是依照WHO体系，因此机械按照主导词查询工具书容易导致失败或错编。编码员应梳理淋巴瘤的临床诊断分类思维导图［11］（见图1），理解每种诊断分型的细胞起源和分化程度，这样才能在ICD-10分类体系、工作单位所用的诊断词典库（国临2.0或国家医保版1.0）以及临床诊断分型之间建立正确对照关系。特别是，当工具词典库滞后，而编码工作中必须选择组织形态学编码时，只有理解这种对照关系才能正确编码，如案例1。

图1 造血和淋巴组织肿瘤分类思维导图（部分）

（2）部位编码

ICD分类体系中，对原发于淋巴结和原发于结外组织的淋巴瘤没有区分，原发于结外组织的淋巴瘤（如胃淋巴瘤）不能在肿瘤表中查找部位编码。结外淋巴瘤首先确诊的科室往往不是血液科。以胃淋巴瘤为例，外科在切除病灶后根据病理报告“弥漫大B细胞淋巴瘤”，在软件诊断词典库选择“胃淋巴瘤（C85.900x023）”诊断符合临床习惯，但是从ICD工具书查组织形态学编码和部位编码，应为M9680/3和C83.3。从CHS-DRG角度，2个诊断都入组到同一个组。因此，在编码实践中，基本形成共识：如果有针对结外原发淋巴瘤病灶的手术切除，且ICD词典库中有该部位淋巴瘤C85.9的扩展诊断，则以此诊断，反之仍然按照传统的组织形态学和部位进行编码。

2 讨论

从该院2020年回顾性质控结果看，问题集中出现在通常认为简单的病种，以及血液系统肿瘤。计算机搜索编码虽然快捷，但查找ICD-10复核编码不可或缺，不能存在懒惰轻敌思想［8，11］。新时代背景下，医学知识储备对一个编码员至关重要，仅仅掌握编码技能已经不能满足医院高质量发展的要求，还要不断拓宽知识面，了解病理学和WHO的新进展，加强与临床、病理等专业人员交流［2-3］。此外，当一个医院住院业务量大，编码工作强度过高时，对编码员的业务成长反而不利，因为超负荷编码压缩了思考总结交流的时间。根据住院业务量适度增加编码员数量，将会促进团队专业水平的提升。

国家卫健委从2019年开始，要求全国公立医院都要上传病案首页，这标志着首页质控进入了真正的大数据时代［4］。既往人工质控时，诊断手术错编、漏编和多编难以被发现，但在高性能计算、人工智能、大数据技术条件下，完全具备了对全国公立医院首页进行全覆盖质控和打分排名的可能性。所以从医院和编码员层面，要高度重视编码质量。?