某医院2021年住院病案首页ICD编码质量分析

申 敏

无锡市第五人民医院病案室，214000 江苏 无锡

住院病案首页是患者住院信息的浓缩，是医院统计工作的数据来源与基础，也是医院管理层制定医疗计划以及评价医疗安全、医疗质量、医疗效率的重要依据［1］。疾病诊断和手术操作信息作为病案首页的核心内容，不仅直接影响DRG分组信息［2-3］，也关联省平台监测和公立医院绩效考核数据质量，因此对疾病诊断和手术/操作编码质量要求越来越高。本研究通过对某医院2021年住院病案首页ICD编码质量情况进行现况分析，统计汇总各科室疾病诊断和手术/操作填写存在的缺陷，分析ICD编码错误的原因，为编码质量持续改进提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取该院2021年1月1日至12月31日16个科室所有出院病案，共10 860份（剔除负压病房51份出院病案）。

1.2 研究方法

根据医疗保障基金结算清单填写规范中关于主要诊断选择要求、其他诊断填报要求以及手术和操作填报要求［4］，各科病案质控员对出院病案进行质控并填写病案质控单。病案归档后，病案编码员再次进行编码质控，通过仔细阅读病案，遇到问题及时与临床医师、病案质控员沟通，遇到疑难问题查阅相关专业书籍，咨询外院专家等多种方式，将每份病案ICD编码的填写质控到位，并详细记录各科疾病诊断和手术/操作填写存在的问题。最后由高年资编码质控员每月对质控数据进行审核汇总，形成详尽的全院各科病案首页ICD编码质控数据。

2 结果

2.1 各科室ICD编码错误情况

2021年各临床科室出院病案10 860份，编码错误病案1 710份，编码错误率15.75%。其中综合ICU的编码错误率最高（32.81%），肿瘤科的编码错误率最低（2.09%）。见表1。

表1 某院2021年各科室住院病案首页ICD编码错误情况

表1 （续）

2.2 编码错误类别分布

2.2.1 主要诊断编码错误

该院2021年住院病案首页主要诊断编码错误病案146份，其中错编占比最高（84.25%）。见表2。

表2 某院2021年住院病案首页主要诊断错误类别

2.2.2 其他诊断编码错误

该院2021年住院病案首页其他诊断编码错误病案894份，其中错编占比最高（76.51%），漏填占比最低（9.40%）。见表3。

表3 某院2021年住院病案首页其他诊断错误类别

2.2.3 主要手术/操作编码错误

该院2021年住院病案首页主要手术/操作编码错误病案37份，错编占比51.35%，见表4。

表4 某院2021年住院病案首页主要手术/操作错误类别

2.2.4 其他手术/操作编码错误

该院2021年住院病案首页其他手术/操作编码错误病案633份，其中漏填其他手术/操作占比最高（66.82%）。见表5。

表5 某院2021年住院病案首页其他手术/操作错误类别

3 讨论

3.1 科室分布

综合ICU的ICD编码错误率最高，64份出院病案中有21份存在问题，这主要是由于综合ICU的病人病情较复杂或危重［5］，存在的并发症、合并症较多，尤其是医生对于DRG的理念还不能很好的认同，导致在主要诊断的选择上存在问题。普外科的编码错误病案数仅次于综合ICU，主要是由于外科医生在病案书写上较为笼统，对于疾病诊断的填写不够细化，尤其是在其他诊断的填写上［6］。感染科和呼吸科的病案编码错误的情况也较为普遍，虽然内科病案疾病诊断和手术/操作相对单纯，但是多填和漏填现象较为严重，也导致了编码错误率居高不下。

3.2 常见编码错误类型

3.2.1 错编

错编占比在疾病诊断和手术/操作中均较高，主要诊断错误多数是由于错编造成。例如乙型肝炎肝硬化患者，并发有食管胃底静脉曲张，二者应联合编码为肝硬化伴食管胃底静脉曲张；无外伤史的骨折患者应使用M编码而非S编码；应结合临床与病理准确给出诊断，例如病理提示表皮囊肿，应编码表皮囊肿L72.000。其他诊断主要由合并症、并发症构成，有时涉及多个学科诊断，因此错编份数较多。例如外科病案中糖尿病和糖尿病并发症的诊断，医生往往会分开填写；内科病案中涉及骨折的编码也不能准确具体编码。主要手术/操作错误类别中错编占据半数的比例。例如外科手术中临时心脏起搏器的置入，应编码暂时性经静脉起搏器系统的置入；妇产科人工流产病人编码69.59电吸刮宫术，应根据病人情况编码69.51或69.52。其他手术/操作错编的也有一定数量。例如中医操作微波治疗99.85应编码为微波疗法93.35；呼吸科的气管镜灌洗术33.99应编码为33.24支气管镜下诊断性肺泡灌洗术。

3.2.2 多编

多编现象主要集中在其他诊断和其他手术/操作。例如初次确诊恶性肿瘤，同时进行了免疫治疗，其他诊断中无需编码恶性肿瘤免疫治疗，操作中体现即可；本次不稳定心绞痛入院，做了冠状动脉支架植入术，其他诊断中填写冠状动脉支架植入术后状态也属于多编；恶性肿瘤已根除或切除，编码恶性肿瘤个人史即可，无需再编码后天性××缺失。

3.2.3 漏编

在其他诊断填写中，还有一些漏编的情况。例如乙型肝炎肝硬化，还需要附加编码慢性乙型病毒性肝炎；肝恶性肿瘤来院进行介入治疗，医生在其他诊断里仅填写了肝术后的诊断，此时还需要编码肝恶性肿瘤；外科手术患者，在术前检查过程中发现心肺功能异常，未按计划进行手术，还需要填写其他诊断因禁忌证而未进行操作等。主要手术/操作漏填的也有一定比例。例如胆道引流术后拔管病人，医生经常会漏填去除T型管术；死亡患者进行的心外按压抢救操作也会被遗漏。其他手术/操作漏编现象最为严重。胃肠镜漏填现象几乎遍布各个科室；肝病科的一些中医操作如红外线照射、超声波治疗也经常被漏填；无创、有创呼吸机的使用有时也会被忽略填写。

3.2.4 主要诊断与核心治疗不符

本室科疾病放在第一位的惯有思维时常导致主要诊断选择错误。例如结核科病人使用抗结核药物引起的肝损害，入院保肝治疗，主要诊断应选择药物性肝损害，而医生仍旧将肺结核作为主要诊断；艾滋病患者因混合痔入院，做了混合痔外剥内扎治疗，感染科仍旧将艾滋病作为主要诊断。

3.2.5 主要诊断与主要手术/操作不符

例如支气管扩张伴感染、咯血入院，做了支气管动脉栓塞术，主要诊断应选择支气管扩张伴咯血；肺大疱、自发性气胸患者入院，做了胸腔镜下肺大疱切除术，主要诊断应选择肺大疱；肝癌来院介入治疗，主要介入操作应为化学物质栓塞，医生会习惯将经导管肝动脉栓塞术放在第一位；结核科患者住院期间做了气管镜灌洗术以明确是否有结核感染，病程中因病情危重还做了心肺复苏，此时仍需将支气管镜下诊断性肺泡灌洗术放在主要操作，以和主要诊断相对应。

3.3 ICD编码错误原因分析

3.3.1 医生层面

1）DRG理念认同不足

DRG作为一种较为先进和科学的医保支付和管理工具，能够对医疗服务行为起到正向引导作用，并且对医疗质量和医疗效率进行科学、合理的评价。虽然DRG工作不断深入，但是临床对于DRG的理念仍然体悟不透，例如在对主要诊断的把握上，“主诉导致第一诊断”的观念仍然根深蒂固，将病人的终末期状态作为主要诊断的案例亦不在少数。DRG虽然是一种医保支付方式，但并不意味着我们的重点是放在研究“钱”上，盲目按照分组权重来填写疾病诊断和手术/操作，而应该按照诊疗实际准确把握ICD编码填写。

2）ICD编码知识匮乏

ICD是对疾病和手术/操作的分类，因而编码和疾病诊断描述并不完全一致，而医生在填写诊断时按照临床思维罗列诊断，忽略编码原则。例如一些合并编码、省略编码、套餐编码，都会导致医生在填写住院病案首页疾病诊断和手术/操作时错编、漏编、多编等情况的发生。

3.3.2 编码员层面

1）病案阅读不细致

编码工作是一项高度专业和严谨的工作，一份病案首页ICD编码准确地呈现，需要编码员全面、细致地阅读入出院记录、病程记录、手术记录、病理报告、检查报告、医嘱单等各项资料；而在实际工作中，会有对病案阅读不细致的情况出现，尤其是月初规定时间内完成病案首页数据的录入［7］，工作量的增加难免会出现对编码质量把控不到位的情况。

2）临床知识浅薄

要想对各科住院病案首页疾病诊断和手术/操作进行准确编码，就需要对各科疾病和开展的手术/操作有深入的认识。这就需要编码员掌握内外妇儿临床知识，无论是相关专业出身还是护理出身，都会不同程度地表现出对临床知识的缺乏，面对自己不熟悉的疾病诊断和手术/操作，编码员在编码时就会特别被动，不能很好地对医生的编码进行审核校对。

3.3.3 医院管理层面

1）管理机制不健全

作为DRG试点城市的试点医院，在工作重点上对DRG的关注不足，院内行文对于DRG的推进仅一笔带过。院级层面虽然建立了DRG专员队伍，但是没能就职责、任务做详细阐述，没有建立一套适应医院DRG医保支付实际的运行机制。顶层设计的模糊必然带来实际工作中这样那样的缺陷发生，例如缺乏一个专职部门对医保局每月反馈的DRG分组数据进行分析，导致心功能分级、重症脓毒症等无效主要诊断无法入组；主要诊断头晕操作中填写内镜下胃息肉切除术进入歧义组等错误发生，在DRG医保支付兑现时给医院带来重大损失。

2）培训力度不足

尽管院内针对医保结算清单填写以及DRG核查问题病案也组织了一些培训活动，但是覆盖面不广，力度不够。DRG基础知识、医保结算清单填写规范、ICD编码知识、临床知识缺乏系统、全面的培训，管理层过多关注DRG结算率而忽视病案首页编码准确率，临床医生关注疾病诊断和手术/操作名称填写而忽视编码规则，编码员对于临床知识掌握不够尤其是对于本院新开展手术/操作缺乏认识，都会导致病案首页ICD编码质量问题。

4 建议

4.1 建立DRG运行机制

医保办下设DRG工作组，成员由医保办、质控办、各科室病案质控医师、病案室编码员组成，结合医保结算清单填写规范、市级DRG分组标准、医保支付政策，根据院情建立工作制度。基于历史数据，梳理各科室常见疾病诊断和手术/操作，规范常规诊疗信息填写，杜绝多编、漏编现象；对于市级医保部门反馈的DRG分组数据，及时研究分析，针对缺陷病案，临床与病案室及时沟通，找出解决办法，针对分组存疑病案，医保办及时收集临床申诉信息，及时与市级医保部门沟通；日常工作中，各部门紧密联动，尤其是临床科室与病案室实时、有效沟通，病案室实时反馈填写错误病案，限期整改，并每月整理各科集中问题进行信息公开，持续改进病案首页ICD编码质量；质控办加强病案三日归档、病案书写质量管理。通过管理专业、医疗专业、病案专业3方联动机制，切实提高住院病案首页诊疗信息填写质量。

4.2 定期开展双向培训

通过线上线下多种形式，加强对临床医生、病案室编码员的培训工作，并对培训效果进行评价分析。由医保办、医务科牵头，制定培训计划，各科室定期对病案室进行针对性临床知识的传授，病案室同步向各科室进行相应疾病和手术/操作章节编码规则的讲解。通过这种双向培训模式，让临床医生和编码员对本院常见疾病和手术/操作有一个全方位的了解，在住院病案首页诊疗信息填写时相辅相成，实现高质量编码。

4.3 完善电子病案编码校验功能

病案归档以后的编码质量审核是一种逆流，发现的每一处错误都需要医生重新整改。要想提前一步发现问题，就需要利用信息化手段，增加电子病案对于诊疗信息填写的逻辑审核。除了一些普遍的编码规则，我们还可以通过梳理历史数据，形成符合医院实际的编码规则报告，增加校验条目，在填写电子病案时，即把一些容易填错的编码纠正，改善住院病案首页填写的逆向行为，提高编码效率。

疾病和手术/操作的错误填写，会对DRG分组产生重大影响，也会影响DRG绩效的客观评价［8］，随着DRG试点工作的深入推进，提高住院病案首页ICD编码质量十分重要［9］。病案首页编码质量的提升是一项长期、系统的工程，只有医院管理层给予充分重视，临床科室、病案室多部门联动［10］，才能持续改进编码质量，为DRG运行、公立医院绩效考核评价、医院质量监测提供数据质量保证。