基于广义估计方程的某皮肤病专科医院超长住院日影响因素分析

林金雄 任义涛 廖月华 安宁波

1南方医科大学皮肤病医院（广东省皮肤病医院），510091 广东 广州；

2南方医科大学卫生管理学院，510515 广东 广州；3佛山市疾病预防控制中心，5 2 8 0 5 1 广东 佛山

平均住院日是能够全面评价医疗效益、反应医疗质量和医疗技术水平的综合指标。超长住院日为平均住院日主要影响因素，在保证医疗质量的前提下，综合运用科学管理手段，有效缩短患者住院时长，减少医疗资源的损耗，对于提高医疗质量和医疗效率具有重要意义。本研究通过广义估计方程（generalized estimating equations，GEE）分析皮肤病患者超长住院日的主要影响因素，为提高医疗资源周转率以及医院质量管理水平改善提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于广东省某大型三级皮肤病专科医院住院患者病案首页数据，因2020年受新冠疫情影响，国内大多数医院住院数据均受到不同程度影响，故本研究选取2015—2019年5年数据进行研究。经过专家咨询及参考既往文献后，将住院日大于95%分位数定义为超长住院日，即超长住院日＞19 d。在剔除无效和缺失样本后，最终纳入总样本15 315例。

1.2 变量设置

自变量包括性别、年龄、婚姻状况、是否医保、是否合并症、是否手术、是否院感、是否月内再住院、是否使用抗菌药物、是否临床路径、病例分型等11个；因变量设置为是否超长住院日。

1.3 研究方法

1.3.1 广义估计方程

GEE是由Liang和Zeger提出，在广义线性模型的基础上发展起来的、专用于处理纵向数据的统计模型，能够实现对符合正态分布、二项分布、Poisson分布等多种分布的应变量拟合［1-2］。利用GEE进行统计分析，可以有效地控制中心效应、重复测量因素及其他影响因素，克服因忽略组内相关而造成的检验结果偏差较大、参数估计值无效等问题，并且GEE中连接函数的运用解决了重复测量数据非独立性问题［3-4］。

1.3.2 统计学方法

应用SPSS 25.0进行数据整理和分析。采用描述性统计初步筛选超长住院日的影响因素，对超长住院日影响因素进行单因素分析，剔除尚未发现具有统计学意义的因素；运用广义估计方程（GEE）对单因素分析有统计学意义的影响超长住院日因素进行解读，连接函数为二元logistic函数，纳入标准α=0.10，剔除标准α=0.05。

2 结果

2.1 基本情况

本研究纳入医院近5年患者共15 315例，其中超长住院日患者735例，占纳入研究患者总数的4.80%。15 315例患者中，男性患者略多于女性，占59.07%；年龄＜60岁患者例数较多，占63.54%；已婚患者数量较多，占75.31%；医保患者数量明显高于自费患者，占61.63%；患者出现合并症情况居多，占64.34%；采取手术措施患者数量相对较少，占33.45%；院感事件数量极少，占1.07%；月内再次住院患者数量较少，占2.16%；使用抗菌药物患者相对较少，占31.24%；未采取临床路径患者数量明显较多，占82.27%；AB型患者人数明显多于CD型患者，占81.72%。见表1。

2.2 超长住院日影响因素单因素分析

单因素分析结果显示，超长住院日患者的年龄、婚姻状况、是否医保、是否有合并症、是否手术、是否院感、是否月内再住院、是否使用抗菌药物、是否采用临床路径以及病例分型等方面差异有统计学意义（P＜0.05）。在性别方面尚未发现有统计学差异（P=0.637）。见表1。

2.3 超长住院日影响因素GEE分析

以超长住院日为因变量，单因素分析中P＜0.05的变量为自变量进行GEE建模，考虑到自变量之间的独立性及交互作用，选取二元logistic作为连接函数。变量赋值见表1。拟合GEE结果显示，年龄、婚姻状况、是否医保、是否手术、是否院感、是否月内再住院、是否使用抗菌药物是超长住院日的主要影响因素（P＜0.05）；是否合并症（P=0.642）、是否临床路径（P=0.141）、病例分型（P=0.130）对超长住院日的影响差异无统计学意义。具体而言，≥60岁患者、已婚患者、自费患者、院感患者、月内再住院患者、手术患者、使用抗菌药物患者，其住院天数较长。见表2。

表1 超长住院日患者基本情况及影响因素单因素分析

表2 超长住院日影响因素GEE模型分析

3 讨论

3.1 人口学特征对超长住院日的影响

年龄是否大于60岁、是否已婚是住院天数的重要影响因素，并且是不可控因素。研究结果显示，已婚患者的住院天数较长，主要原因在于，患者的配偶能提供照顾，良好的家庭氛围也可以改善患者的生命质量，提供了经济方面更大的支持，使患者在住院过程中所承受的经济、心理压力更低，因而更加注重卫生保健，对于医疗服务的需求更高，从而导致住院天数上升［5-8］。而年龄对患者住院天数的影响主要由于老年人口生理功能减退，皮肤中角质层水分、脂肪酸、中性脂质减少，易受环境影响［9］；同时，相较于年轻患者，老年患者免

疫能力下降，患病后更严重，恢复周期更长，导致并发症出现的可能性升高，治疗方案往往囊括多种疾病，对住院天数产生了直接的影响，使患者的平均住院日上升。因此，应重点关注老年人群皮肤病的筛查与防治，做好一级预防工作，做到“三早”政策，有效控制老年皮肤病患者的平均住院日。

3.2 院内诊疗情况对超长住院日的影响

院内诊疗情况也是影响住院天数的主要因素之一。研究结果显示，是否手术对于住院天数的影响很大，接受手术的患者住院天数更长，与相关研究结果一致［10］。由于手术存在一定的风险，可能导致术后并发症、治疗效果不佳从而延长住院天数［11］。但影响超长住院日的主要因素在于，患者术后往往需要一段时间的恢复，目前我国康复院、护理院短缺，针对皮肤病方面的专科康复院资源相对匮乏，对于康复期患者缺乏专业的康复场所，导致康复期患者占用医院床位，影响平均住院日［12］。应实施临床路径管理，科学引导患者就医，将能转诊的患者尽量转诊至基层卫生机构，减少无效住院天数，提高医院社会效益，实现医疗资源合理化利用，从而有效降低患者住院天数。

由于皮肤病治疗的长期性，抗菌药物的使用也是住院天数的重要影响因素之一。GEE建模结果显示，抗菌药物的使用是超长住院日的危险因素。这主要是由于抗菌药物的使用前必须进行药敏支持以及抗菌药物滥用导致。在治疗流程中合理地使用抗菌药物可以有效减轻患者的症状，如部分抗细菌类药因为能够有效减轻患者症状，皮肤科便广泛将其应用于治疗某些炎症性皮肤病［13］。抗菌药物的应用不仅要保证有效，更要保证患者不会出现不良反应。所以，抗菌药物的使用往往要经临床药师分析，并由主治医生确认后方可使用，这导致患者的住院天数上升。同时，抗菌药物的滥用常导致严重的不良反应，大约有20%的住院患者在接受抗菌药物治疗后发生过不良反应［14］。滥用抗生素或者延长抗生素的使用时间反而使得人均抗生素费用与住院天数增加［15］。因此，抗菌药物对于住院天数的影响较大，使患者住院天数明显延长。这提示抗菌药物应在《抗菌药物临床应用指导原则》的指导下，谨慎使用。医院应成立抗菌药物使用指导小组，推行药物分级管理，对处方质量进行审查和把关；并根据不同科室的收治情况和不同患者的具体情况设置动态化指标，加强临床药师在合理用药过程中所扮演的重要角色，使药物管理更加精细、合理，有效降低患者住院天数。

院内感染是超长住院日的重要影响因素。皮肤病患者由于疾病原因皮肤屏障受损，使皮肤自身防御能力不足，而更容易发生院感［16］。医院感染会直接增加皮肤病患者的住院天数和疾病经济负担。在医院的感染管理中，很多院感是可以预防的，因此院感导致的额外经济损失也可以避免，而提高防控质量的关键在于常规医院管理中对院感的预见性。应参照《医院感染管理办法》等制定相关管理规章，加强医务工作者对医院感染防控的针对性培训，参考《医院感染预防与控制手册》［17］制定培训内容。并在培训后进行相关专业院感防控知识的考核，以提高医务工作者的责任心和意识，减少医院感染控制的预算成本，节约医疗资源。同时，对患者及陪护人员开展相关教育宣传工作，加强医患沟通，密切观察重点人群患者病情变化，采取病情护理、对症休息、心理护理等措施，加强院感防控意识，有效降低医院感染率，进而降低住院天数［18］。

3.3 其他影响住院天数的因素

付费方式、月内再次住院也是影响住院天数的重要因素。有月内再住院计划的患者普遍病情较为严重，因此直接影响超长住院日。研究结果提示，医保患者的住院天数通常低于自费患者，这可能与医保患者可以报销住院费用，所以在治疗过程中对于各种检查和药物的使用敏感度低，进而刺激了对于医疗服务的需求；而自费患者迫于经济压力，会选择一些不影响疗效但是价格相对便宜的药物和做必要的检查，从而影响了皮肤病患者的住院天数［19］。因此，一方面要提高医疗救助水平，针对低收入患者给予一定的扶持，降低其住院天数，减轻其疾病经济负担；另一方面，要从政府和社会的角度对医疗消费树立正确的导向，严格管控医疗费用报销，避免医疗资源的浪费；同时，也要借鉴国外的总额预付制度等先进的探索经验，完善我国医疗保障体制。