2021年1—6月某院产科胎膜早破ICD-10编码案例分析

饶 毅

重庆大学附属涪陵医院，408099 重庆

在国际疾病分类ICD-10中，第十五章妊娠、分娩和产褥期属于强烈优先分类章，是对妊娠、分娩和产褥期疾病或并发症的分类［1］，具有多个分类轴心，编码规则较繁多，加之产科疾病本身具有多样性和复杂性，因此产科疾病的编码较其他系统疾病的编码复杂、易错［2］。胎膜早破是产科常见的并发症之一，同时其编码也是产科ICD-10编码中易错编码之一。本研究对胎膜早破的ICD-10编码进行分析，总结正确编码的方法和思路，帮助产科医师和编码人员正确诊断和准确编码胎膜早破。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用某三级医院病案管理系统进行检索，检索出该院产科2021年1月1日至2021年6月30日出院主要诊断ICD-10编码为O42的病案，以Excel表格形式导出。

1.2 方法

由1名从事病案管理质量控制工作5年以上且为中级及以上职称的质控员和1名从事病案编码工作5年以上且为中级及以上职称的编码员，通过查阅病案资料，与产科中级职称及以上职称的临床医生沟通，逐一审核分析每份病案资料，在Excel表格中记录其胎膜早破的编码是否正确、编码错误类型、编码错误原因，最后用Excel软件进行统计分析。

2 结果

2.1 编码总体情况

共检索出113份病案首页主要诊断ICD-10编码为O42的病案，有38份存在编码错误，错误率33.63%。

2.2 编码错误类型

38份编码错误案例中，29份为胎膜早破分型编码存在错误，占比76.32%，见表1；9份为主要诊断选择错误，占比23.68%，见表2。

表1 29份胎膜早破分型编码错误案例统计

表2 9份主要诊断选择错误导致编码错误案例统计

2.3 编码错误因素

对38份编码错误的病案进行分析，总结归纳导致错误的因素。发现出现编码错误的原因是编码员未仔细阅读病案、粗心大意，占47.37%；编码员临床知识缺乏，占39.47%；编码员未熟练掌握编码规则，占28.95%；临床医生未熟练掌握产科主要诊断选择原则，占23.68%；临床医生书写病案不准确、不规范，占21.05%。每份编码错误的病案，存在1种或多种因素。见表3。

表3 编码错误因素分类统计

2.4 典型错误病案分析

2.4.1 案例1

产妇35岁，因“孕39+5周，阴道流液4+h，阵发性腹痛30+min”入院。入院查体：宫口开大约4 cm，胎膜已破，可扪及规律宫缩。头位顺产一活男婴。出院主要诊断：胎膜早破（O42.900）。

分析：产妇入院时胎膜已破，已进入第一产程，破膜时间距离第一产程开始时间约3+h，且胎儿足月，故出院主要诊断应选择足月胎膜早破（在24 h之内产程开始）（O42.000x001）。本案例由于编码员未仔细阅读病案，且临床知识缺乏，未能正确判断进入产程的时间和破膜的时间，导致错误编码为未特指的胎膜早破（O42.900）。

2.4.2 案例2

产妇27岁，因“孕40+3周，见红40+min”入院。入院查体：宫口未开，胎膜未破。入院后10+h出现胎膜自破，羊水清亮。入院后36+h，产妇在阴道试产过程中（宫口开大约4 cm，宫缩强度中等），因宫缩疼痛不愿继续经阴道试产，遂行急诊剖宫产术终止妊娠。出院主要诊断：胎膜早破（O42.900）。

分析：产妇入院后10+h出现胎膜自破，但临床医生书写病案不规范，在病案中未描述进入第一产程时间，只有护理记录中描述产妇在入院后17 h出现规律宫缩，持续时间约20～30 s，间歇期约5～6 min，宫口开大1 cm，同时由于编码员临床知识缺乏，未能据护理记录描述准确判断进入第一产程时间。该案例胎膜早破最终以剖宫产方式分娩，剖宫产之前产妇临产，编码时应根据胎儿足月、破膜时间距离第一产程开始时间约7 h，按照编码规则编码为足月胎膜早破（在24 h之内产程开始）（O42.000x001），而不应错误编码为未特指的胎膜早破（O42.900）。

2.4.3 案例3

产妇31岁，因“孕30+5周，阴道流液1+h”入院。入院后予以硫酸镁抑制宫缩、保护胎儿脑神经，硝苯地平片保胎，地塞米松促胎肺成熟治疗。31+2周时，经阴道自然娩出一活婴。出院主要诊断：早产胎膜早破（在1～7 d内产程开始）（O42.100x012）。

分析：编码员只注意胎膜破裂时是否足月以及胎膜早破与产程开始的时间间隔，错误编码为早产胎膜早破（在1～7 d内产程开始）（O42.100x012）。但仔细阅读病案，发现医师为产妇使用了硝苯地平片保胎，而查阅国际疾病分类第一卷，胎膜早破，在24 h以后产程开始不包括因治疗而使产程延迟，所以此案例应编码为胎膜早破，由于治疗而使产程延迟（O42.200）。

2.4.4 案例4

产妇25岁，因“孕39周，阴道流液、下腹隐痛8 h”入院。入院检查：宫口未开，经腹扪及细弱宫缩，阴道分泌物能使PH试纸变蓝色。静滴缩宫素期间，出现胎心下降，低达80次/min，立即嘱产妇左侧卧位，并吸氧，予以持续性胎心监护，胎心逐渐恢复至120次/min，检查其宫口未开，未扪及脐带，考虑胎儿宫内窘迫，立即予以急诊剖宫产。出院主要诊断：胎膜早破（O42.900）。

分析：妊娠期住院时，选择住院观察、治疗、终止妊娠的原因为主要诊断。该案例胎儿宫内窘迫是威胁母婴健康安全的主要并发症，是剖宫产的原因，发生胎儿窘迫时未进入产程，故其出院主要诊断应为胎儿宫内窘迫（O36.300x011）。

3 编码错误原因分析

3.1 编码员未仔细阅读病案、粗心大意

编码员了解胎膜早破的编码知识和临床知识，但在编码过程中不够认真，没有仔细阅读病案的入院记录、病程记录、分娩记录或者手术记录、护理记录等，没有仔细查找和核对产妇胎膜破裂的时间和第一产程开始时间，从而导致胎膜早破细分类编码错误。

3.2 编码员临床知识缺乏

由于编码员往往不具备临床医学背景，对于疾病的诊断及特征、疾病的治疗及处理、临床医学名词等缺乏足够的理解，未熟练掌握临床诊断与疾病分类的区别，导致疾病分类编码错误［3］。查询相关教科书获悉，胎膜早破的临床表现是孕妇突感较多液体自阴道流出，增加腹压时阴道流液量增多，孕妇主诉阴道流液或外阴湿润等［4-5］。如胎膜早破时妊娠＜34周者，建议给予宫缩抑制剂48 h，配合完成糖皮质激素的促胎肺成熟治疗并转运至有新生儿ICU的医院［4-5］。常用的宫缩抑制剂有：硝苯地平、吲哚美辛、利托君、阿托西班、硫酸镁等［4］。临产的重要标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续约30 s或以上，间歇5～6min，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降［4］。第一产程为正式临产到宫口开全（10 cm）［4］。

3.3 编码员未熟练掌握编码规则

编码员依赖计算机字典库，忽视分类编码工具书的查找［6］，忽视各分类编码相对应的类目、亚目及其本质含义，从而导致编码错误。查询相关资料获悉，胎膜早破编码原则：1）以胎膜自然破裂的时间作为区分足月和未足月胎膜早破的标准，不是以分娩时的孕周。2）根据胎膜早破与第一产程开始的时间间隔和第一产程延时的原因进行分类。胎膜早破的ICD-10编码以破膜是否超过24 h为节点进行分类，见图1。3）胎膜早破，在24 h以后产程开始不包括因治疗（使用宫缩抑制剂）而使产程延迟。4）对于胎膜早破最终以剖宫产方式分娩的产妇，该疾病诊断胎膜早破依然遵循以上论述的编码原则。如果剖宫产之前产妇临产，遵循以上编码细分原则分类至相应的胎膜早破亚目；如果剖宫产时产妇未进入产程，则统一编码为未特指的胎膜早破O42.9［7］。

图1 胎膜早破编码分类图

3.4 临床医生未熟练掌握产科主要诊断选择原则

产科医生思想上不重视，未能充分认识到病案首页数据质量的重要性，未认真学习住院病案首页数据填写质量规范，从而未能熟练掌握产科主要诊断选择原则。产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症［8］。没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成［8］。

3.5 临床医生书写病案不准确、不规范

临床医生未掌握胎膜早破分类编码知识，不管什么类型的胎膜早破，统一在病案首页中填写“胎膜早破”，或在病案中不明确记录破膜时间、进入第一产程时间，或不明确分析及记录剖宫产、产钳、胎吸的原因，或不记录某些重要药物的使用目的及使用情况。以上因素均会增加编码员的编码工作量及编码难度。

4 建议

4.1 加强编码队伍建设，编码质量纳入绩效考核

一是充分认识住院病案首页主要诊断编码正确率的重要性，加强编码队伍建设［9］，保证编码员有充足时间仔细阅读病案。二是加强对编码员履职情况的考核，组建院科2级编码质控小组，每月开展编码质控工作，将编码员的编码质量纳入绩效考核，不断提高疾病分类编码的正确率。

4.2 加强编码员业务学习

一是采用基于专科服务的ICD编码模式，每个编码员分别负责几个专科的编码工作。专科编码员收集与该专科疾病分类编码相关的临床知识，整理成册，不断学习掌握。二是专科编码员与专科医师建立病案首页诊断填写微信交流群，随时沟通交流，共同学习提高。三是每周定期进行科室业务学习，或针对编码质控中发现的错点、难点开展讨论学习。四是每年选送编码员轮流外出参观学习或参加全国性的疾病分类知识系统培训，提升编码员业务水平。

4.3 加强临床医师培训，提高病案书写内涵质量

一是各临床科室将病案首页填写培训纳入业务学习计划，每月定期组织全科室学习培训。二是编码质控专家与专科编码员深入临床科室，结合专科特色不定期进行培训，使医师将对编码有效的信息尽可能体现在病案中，特别是病案首页中［10］。三是制定住院病案内涵质量评分标准，加大住院病案质控力度，不断提高病案书写内涵质量。四是临床科室不断完善专科临床医学名词库，以提高临床医生填写诊断、手术操作名称的准确性。